病歷書寫培訓(xùn)ppt課件-wenkub.com
2025-01-03 01:13 本頁面
【正文】 ? 保留處方權(quán)審批條備查。 ? 病案檢索安排在下午進(jìn)行，在病案室內(nèi)查閱，每次按批量預(yù)約，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定收費(fèi)。 ? 特殊情況下，患者需在住院期間復(fù)印病歷資料的，須由醫(yī)務(wù)人員帶病歷與患方到病案室復(fù)印。 ? （四）檢查報(bào)告分常規(guī)、生化 (包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查 )、技診檢查等三大類粘貼，要求 按日期順序 呈 疊瓦狀 粘貼整齊 (右側(cè)為粘貼線，每頁首張驗(yàn)單要求顯示醫(yī)院名稱和檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱，其他驗(yàn)單只要求顯示檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱 )。臨時(shí)醫(yī)囑需取消的，用紅色墨水筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣并簽名，寫明取消時(shí)間。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng) 具體到分鐘 。 ? 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： ? （一） 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； ? （二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； ? （三） 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； ? （四） 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。 ? 所有住院手術(shù)均要有下列病歷內(nèi)容（ 1）術(shù)前小結(jié)；（ 2）麻醉記錄；（ 3）手術(shù)記錄；（ 4）手術(shù)護(hù)理記錄；（ 5） 術(shù)后首次病程記錄 ；（ 6）手術(shù)同意書 (手術(shù)過程中，若路徑、方式、方法發(fā)生變化，應(yīng)重新簽署知情同意書 )。主任查房記錄需有查房醫(yī)生（或同級(jí)別醫(yī)生）審核簽名。如有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，可列入主治查房記錄次數(shù)。 ? 上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括主治查房記錄和副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄）可由下級(jí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，再由上級(jí)醫(yī)師核對(duì)審查后簽名。 ? 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。中醫(yī)鑒別診斷內(nèi)容可以是“病”方面的鑒別，如胃痛與腹痛的鑒別；也可以是“證”方面的鑒別，如風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒的鑒別。 ? 轉(zhuǎn)科病人的入院記錄由轉(zhuǎn)出科負(fù)責(zé)書寫。（ 問題 ：中醫(yī)舌脈象應(yīng)于現(xiàn)病史中記錄，還是應(yīng)于體格檢查中記錄？） ? 我院 不另行設(shè)置“再次或多次入院記錄”、“ 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”和“ 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”。 7 ? 二、住院病歷的一些具體要求 ? （一）、入院記錄 ? 入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入
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