【正文】 病人出院后，一旦歸檔，這這些信息的查看需要申請、審批、歸還，同時需要記錄瀏覽信息和解決信息； ? 4．電子病歷的對外交互：例如和健康檔案平臺或者是區(qū)域電子病歷平臺，那么就會存在交換標準的問題，這個標準的組織都需要電子病歷管理系統(tǒng)來完成。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的。這個詞有助于理解電子病歷。這些工作是通過一套計算機系統(tǒng)來完成的，這個系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。 各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng)； 連接醫(yī)療知識源；其它幫助 . ? 這個定義提到一個概念叫電子病歷系統(tǒng)。知識關(guān)聯(lián)對于醫(yī)學(xué)實習(xí)生、進修醫(yī)及低年資醫(yī)生具有重要意義。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀時就需要做必要的釋義。當診斷做出后，相關(guān)資料通過計算機網(wǎng)絡(luò)自動傳入電子病案室永久保存，此時主管醫(yī)生能體會的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關(guān)心。這種困難不僅限于形式，不同醫(yī)院的檢查結(jié)果、習(xí)慣用語、質(zhì)控標準等，其它醫(yī)院的醫(yī)生基本上無從獲知。 ? 其次，交通的發(fā)達，使人們的地域觀念減弱。 X線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、涂片更是從來沒有歸入病案， CT、 B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術(shù)監(jiān)護、透析治療、康復(fù)治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。 ? 完整和準確 ? 2．傳統(tǒng)病歷無法保證數(shù)據(jù)完整，電子病歷則可保證完整、準確、及時獲得信息資料。 ? 醫(yī)生參考系統(tǒng)提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統(tǒng)會根據(jù)其存儲的知識進行判斷，如果發(fā)現(xiàn)有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)生。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有機聯(lián)系，病歷內(nèi)容與患者的實際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識沒有連接， 病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷和計算機信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個醫(yī)療會診的時間大大縮短，質(zhì)量大大提高。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項目單。 ? ③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。 ? 以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng) ? 電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。 目前，電子病歷也存在一些缺點。 ? 4．使用方便。病人在各個醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和 IC卡）來傳輸。 ? 2．共享性好。 ? ? 主要功能 ? 1．結(jié)構(gòu)化存儲 ? 2．病歷模板庫 ? 3．必填項檢查 ? 4．支持各種醫(yī)學(xué)專用表達式 (例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述 )。 ? 3．醫(yī)用手寫板寫入電腦的手寫電子病歷：醫(yī)生在病歷本上寫病歷的同時，手寫病歷電腦原樣自動儲存。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病人常常會質(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實性。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。 學(xué)術(shù)定義 ? 究竟什么是電子病歷，學(xué)術(shù)界至今仍缺乏統(tǒng)一的認識。是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。 三、復(fù)診書寫內(nèi)容：時間；初診后病情變化和治療效果或反應(yīng)，補充病史、體征及檢查結(jié)果；診斷或修正診斷；處理；簽名。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間、死亡診斷等。 ?就診日期和時間； ?內(nèi)容簡明扼要，突出重點。 ? 危重病人一日一記，較輕病人 2— 3日一記，慢性病人一周一記。 完整病歷還要求 常用醫(yī)療文件 入院記錄：為完整住院病歷的簡要形式，簡明扼要，在入院后 24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。 簽名 上級醫(yī)師 /實習(xí)（見習(xí)）醫(yī)師 智淑清 ／ 李 XX ? 診斷依據(jù)：（指第一診斷） 列出病史、體檢、化驗及其他檢查要點，作為診斷的依據(jù)。 修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期 。使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。 如系入院前包括門急診所做的檢查 ， 應(yīng)注明檢查地點及日期 。 體格檢查 ⒐ 脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸 、 前后凸 、 壓痛 、叩擊痛 ， 脊柱活動度等；四肢有無畸形 、 杵狀指 （ 趾 ） 、 靜脈曲張 、 水腫 、 肌肉萎縮 、肌張力等 。 順序： ⒈ 生命體征： T、 P、 R、 BP ⒉ 一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。 月經(jīng)生育史： 初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。重點了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。 ? 個人史： ? 出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、傷寒 、 痢疾等 。在病歷中應(yīng)記述。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時間長 ， 要考慮心梗的可能 。 大便尚正常 ， 小便減少 ， 精神狀態(tài)尚可 ， 睡眠欠佳 。 于 1周前因受涼后流清涕 、 咽痛 、 心慌氣短 ， 不能平臥及雙下肢水腫加重 ， 并伴有尿少 、咳嗽 ， 咳痰帶血絲 ， 上腹部飽滿與食欲減退 。 當時曾去縣醫(yī)院就診 ， 發(fā)現(xiàn) “ 心尖部有雜音 ” ， 診斷為 “ 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 ” ， 未予特殊處理 。 注意事項： ① 現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致； ② 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史； ③ 時間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明； ④ 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄變化的情況。 ? 1天。 “檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 10天”。 完整病歷的格式（一） （ 24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫） ? 一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度 完整病歷的格式（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)查詢 ? 個人史 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)史、生育史 ? 家族史 完整病歷的格式（三） ? 體格檢查 ?？魄闆r ? 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） ? 摘要 初步診斷 : 1. 2. 醫(yī)師簽名： 主 訴（一） ? 定義：患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時間 （ 起病 到就診的時間 ） 。 基本規(guī)則和要求 規(guī)范使用漢字，簡化字，消滅錯別字。 ? 如： 20210209， 14： 25 基本規(guī)則和要求 各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“ /” 或“ — ” ?；颊呤黾暗募韧技膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加引號 。 ? 門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫基本規(guī)則和要求 內(nèi)容真實、客觀、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡煉、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；如出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 是臨床教學(xué) 、 科研和信息管理的基礎(chǔ)資料 。 后果 ? 自行矛盾的病歷容易被指 “ 偽造 ” ? 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指 “ 不可信 ” ? 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 ? 醫(yī)方在訴訟中處于被動 警示 ? 病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項 ? 醫(yī)護記錄矛盾問題最突出 ? 醫(yī)療界認為沒有意義不代表法律上沒有意義 ? 病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴謹 病歷書寫 概 念 病歷： 指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動