【正文】 內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑不得涂改。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 科別 ， 目前診斷及病情危重情況 ， 患方簽名 、 醫(yī)師簽名并填寫日期 。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷 、 輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名（醫(yī)師）并填寫日期 。 病重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫 。 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 術(shù)后 72小時(shí)內(nèi)完成（硬膜外麻醉術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成） 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 二十 ） 出院記錄 是指 經(jīng)治醫(yī)師 對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié) ， 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi) 完成 。 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間 、 術(shù)中診斷 、 麻醉方式 、 手術(shù)方式 、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過 、 術(shù)后處理措施 、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 。 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì) 、 確認(rèn)并簽字 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十五 ） 手術(shù)記錄 是指 手術(shù)者書寫 的反映手術(shù)一般情況 、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成 。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè) ， 也可在病程中記錄 。 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情 、 術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征 、 擬施手術(shù)名稱和方式 、 擬施麻醉方式 、 注意事項(xiàng) ， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 。 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成 ， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng) ， 并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 。 注意事項(xiàng) 標(biāo)題須清楚，不可混同于日常病程記錄 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十 ） 會(huì)診記錄 （ 含會(huì)診意見 ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí) ， 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄 。 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者 轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （ 緊急情況除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 對(duì)病情的分析和診療意見 等。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 書寫日常病程記錄時(shí) ， 首先標(biāo)明記錄時(shí)間 ， 另起一行記錄具體內(nèi)容 。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 ?按表格病 歷書寫 ?與主訴、 現(xiàn)病史、 既往史相符 ?缺陷舉例： ?做過手術(shù)的患者，體格檢查沒有看到手術(shù)瘢痕 ?乳腺癌術(shù)后的患者體格檢查乳房正常 （ 七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、 入院時(shí)間、記錄時(shí)間 、病史陳述者。 切口分組 切口等級(jí) /愈合類別 內(nèi)涵 0類切口 有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ 類切口 Ⅰ /甲 無(wú)菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無(wú)菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無(wú)菌切口 /切口化膿 Ⅰ /其他 無(wú)菌切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅱ 類切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好 Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅲ 類切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ /其他 感染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 ：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)， 如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等 ? 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 ? 二十、增加了“是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。 ? 十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。 住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明 ? 十二、“藥物過敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。 ? 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 ? 五、“病室”修訂為“病房”。 ? 二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。 當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。 死亡 ：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)