大病歷書寫模板-文庫吧資料
2024-08-18 05:12本頁面
【正文】 生殖器及肛門：未查。 叩：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脾臟：未觸及。肝：未觸及。 腹部 視：腹平坦，無胃型，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，臍正常，無腹壁靜脈曲張，無手術(shù)疤痕，無疝。 右界(cm)肋間左界(cm)2II22III3IVV左鎖骨中線至前正中線的距離為 8 cm聽：心率80次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)區(qū)無病理性雜音，無心包摩擦音。 觸：心尖搏動正常，各瓣膜區(qū)無震顫，無心包摩擦感。 聽：兩肺呼吸音清，無干濕啰音，語音共振正常，無胸膜摩擦音。 肺臟 視：呼吸運動正常，肋間隙正常 觸：胸廓活動度對稱，雙側(cè)觸覺語顫正常對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 頸部：頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛，無震顫，無血管雜音。齒列不齊，有齲齒，無義齒。 口：口唇紅潤，無皰疹，無皸裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，無伸舌震顫。 耳：耳廓正常，無耳前瘺管，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm。鞏膜無黃染。結(jié)膜無充血，無水腫，無出血。 眼：眉毛無稀疏，無脫落，無倒睫。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。無病容，表情自如，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，對答切題，聲音正常，查體合作。否認其它家族遺傳性疾病史。 家族史：父母已故，父親死于肺部疾病，母親死因無法供述。 月經(jīng)史：初潮17歲，經(jīng)期7天，周期30天，絕經(jīng)57歲。生育史：2002。否認冶游史。否認放射性物質(zhì)、粉塵、毒物接觸史。農(nóng)民。 過敏史：否認藥物、食物過敏史。否認食欲亢進、食欲減退、怕熱、畏寒、多汗、雙手震顫、性格改變、肥胖、消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)等病史。 神經(jīng)系統(tǒng)：否認頭暈、頭痛、暈厥、眩暈、記憶力減退、視力障礙、失眠
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