【正文】 廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)乳房對稱。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動對稱?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。7∣6齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。無鼻翼扇動，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛。結(jié)膜輕度充血，無水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。頭顱無畸形，頭皮無瘡癤瘢痕及壓痛，無脫發(fā)。/min,呼吸24/min,(130/70mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,慢性病容,應(yīng)答切題,斜坡臥位,、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。喜飲酒，每日約100ml，近2年來少飲，家族中無類似病史。無疫水接觸史。出生于原籍。1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20～～(150～160/100～130mmHg),間歇服降壓藥治療,1986年后血壓正常。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無發(fā)熱，無咯血。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛治療，同時輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅持一般工作。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時易患“感冒”，咳嗽劇烈時偶有痰中帶血現(xiàn)象。1968年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。心血管內(nèi)科病歷舉例 入 院 記 錄辛志強(qiáng)，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時或在高熱時連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗報告。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時、分。視病情作有關(guān)特殊檢查，包括心電圖運(yùn)動試驗（二級梯、平板）、心電圖監(jiān)測、動態(tài)心電圖、心功能測定等。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長異常等表現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長等體征。觸診要注意心尖搏動強(qiáng)弱、范圍、異常搏動或感覺。入院時有高血壓者，應(yīng)一日多次測血壓連測三天，必要時要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。（二）體格檢查 要有全局觀點進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。這些都對病情的判斷、分期或心功能的分級有重要價值。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進(jìn)展情況，尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無低鉀傾向。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動量大或情緒激動等情況下發(fā)生）、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。（五）初步診斷寫在病歷最后的右半側(cè)。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點及日期。14．專科情況記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點）。（3）腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。13．神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。12．脊柱及四肢（1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。（2）女性：必要時請婦科檢查。11．外生殖器根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。（2）周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。乳房疾病按乳房檢查要求描述。6．頸 部是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。5．頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。）體 格 檢 查1．生命體征體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。育有一子，體健。）婚育史：例（25歲結(jié)婚，丈夫今年46歲，身體健康。有無性病和冶游史。平時飲食規(guī)律。LMP：200