【正文】 務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由 患者本人 簽署知情同意書。病歷書寫一律使用 阿拉伯數(shù)字 書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、填空題（每格2分，共70分）病歷書寫應當（基本原則）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。打印病歷應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。（）四、簡答題（10分）《侵權責任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機構有過錯？五、結合本學科常見病寫一份門診初診病歷。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復制病歷資料，在部分病歷內容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機構可以拒絕提供。1急診病歷書寫就診時間應當具體到。門（急）診病歷記錄分為 和。需要實施、的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、等情況，并取得其書面同意?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容應當、地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其 簽字；患者因病無法簽字時，應當由其 簽字。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 和。書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。內容包括哪些？（10分）答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄是指張臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如小針刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。1診斷應盡可能包括 病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。1疑難病例討論記錄是指由 科主任或具有副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。上級醫(yī)師查房每周不少于 2 次，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成，副主任、主任醫(yī)師首次查房記錄應于 72 小時內完成。需要實施 手術、特殊檢查、特殊治療 的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意。手術安全核查記錄應有 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、和 巡回護士、三方核對、確認并簽字。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應當由其 授權的人員 簽字。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 中醫(yī)診斷 和 西醫(yī)診斷。門診手冊封面內容應當包括患者 姓名、性別、年齡、工作單位及地址、藥物過敏史 等項目。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用 雙線 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。內容包括哪些？（10分）2017年康縣中醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》培訓考試試卷答案姓名 科室 得分一、名詞解釋（第1題2分，）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時間。（）四、簡答題（10分）《侵權責任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機構有過錯？有創(chuàng)診療操作記錄是指張臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如小針刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復制病歷資料，在部分病歷內容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機構可以拒絕提供。內容包括討論日期、主持人、及主持人小結意見等。1手術記錄應在 小時內由 完成，特殊情況下由第一助手書寫，經 審閱后簽名。會診當天、輸血當天、手術前 天、術后連續(xù) 天、出院前一天或 當天應有病程記錄，其中術后連續(xù) 天至少有一次手術者查看患者的記錄?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由 簽署知情同意書。病歷書寫一律使用 書寫日期和時間，采用 小時制記錄。不得采用、等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一篇：2017年《病歷書寫基本規(guī)范》培訓考試試卷及答案(新進醫(yī)師)2017年康縣中醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》培訓考試試卷及答案（新進醫(yī)師）姓名 科室 得分一、名詞解釋（第1題2分，）主訴：現(xiàn)病史的定義及內容：二、填空題（，）病歷書寫應當（基本原則）、。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。門診手冊封面內容應當包括患者、等項目。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 和?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其 簽字；患者因病無法簽字時，應當由其 簽字。手術安全核查記錄應有、和、三方核對、確認并簽字。需要實施、的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、等情況，并取得其書面同意。上級醫(yī)師查房每周不少于 次，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成，副主任、主任醫(yī)師首次查房記錄應于 小時內完成。1疑難病例討論記錄是指由 以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。1診斷應盡可能包括、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。應當在操作完成后即刻書寫?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。二、填空題（，）病歷書寫應當（基本原則）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用 阿拉伯數(shù)字 書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由 患者本人 簽署知情同意書。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。會診當天、輸血當天、手術前 1 天、術后連續(xù) 3 天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù) 3 天至少有一次手術者查看患者的記錄。1手術記錄應在 24 小時內由 手術者 完成，特殊情況下由第一助手書寫，經 手術者 審閱后簽名。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見 及主持人小結意見等。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復制病歷資料，在部分病歷內容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機構可以拒絕提供。（）四、簡答題（10分）《侵權責任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機構有過錯？答：（1）違反法律行政法規(guī)，規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定。（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。應當在操作完成后即刻書寫?？悼h中醫(yī)院 檔案室 20171123第二篇：2011中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓考試試卷答案中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓考試試卷姓名 科室 得分一、名詞解釋（每題3分，共6分）打印病歷：主訴：二、填空題（每格2分，共70分）病歷書寫應當（基本原則）、。不得采用、等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用 書寫日期和時間，采用 小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由 簽署知情同意書。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。門（急）病歷內容包括 等。1門（急）診病歷書寫時限應當 完成。1病歷書寫應當使用 墨水。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。（10分）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓考試試卷姓名 科室 得分一、名詞解釋（每題3分，共6分）打印病歷：是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時間。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用 雙線 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員 書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 中醫(yī)診斷 和 西醫(yī)診斷。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應當由其 授權的人員 簽字。《醫(yī)療投訴管理