病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試試題2(編輯修改稿)
2024-10-05 08:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 按照規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書(shū)及相關(guān)資料。各種病歷資料完成的時(shí)限 ①、門(mén)（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)。③、首次病程記錄：入院8 小時(shí)內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時(shí)內(nèi)完成。⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時(shí)內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周 內(nèi)完成。⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后 24 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁(yè)： 患者出院或者死亡24 小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過(guò)敏史 等。病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范。二、簡(jiǎn)答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。疾病診斷的書(shū)寫(xiě)順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。④、對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范姓名 科室 分?jǐn)?shù) 填空題（100分）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。疑難病例討論記錄是指由（）以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。醫(yī)療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。答案發(fā)
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