【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 ? （ 17）手術(shù)清點(diǎn)記錄 ? 指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 ? （ 18）術(shù)后首次病程記錄 ? 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 ? （ 19）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄 ? 指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 ? （ 20）出院記錄 ? 指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。 ? (21) 死亡記錄 ? 經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? (22) 死亡病例討論記錄 ? 指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 ? （ 23）病重（病危）患者護(hù)理記錄 ? 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? ? 采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。 ? (24)手術(shù)同意書(shū) ? 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 ? ? （ 25）麻醉同意書(shū) ? 是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 ? （ 26） 輸血治療知情同意書(shū) ? 是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 ? ? （ 27） 特殊檢查、特殊治療同意書(shū) ? 是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? (28) 病危（重）通知書(shū) ? 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 ? (29) 醫(yī)囑 ? 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? (30) 輔助檢查報(bào)告單 ? 是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 ? ? (31)體溫單 ? 為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 西醫(yī)病歷修改說(shuō)明 ? 根據(jù)衛(wèi)生部 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 （以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《 規(guī)范 》 ），對(duì)湖北省 2021版 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》 （以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《 湖北省 08版 》 ）中的部分內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整和修改。變更內(nèi)容如下： ? 一、根據(jù) 《 規(guī)范 》 第一章基本要求中第九條的內(nèi)容， 《 湖北省08版 》 第 3頁(yè)、第 35頁(yè)基本要求中增加“病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄”。 ? 二、 《 湖北省 08版 》 第 52頁(yè)“住院志說(shuō)明”，改為“入院記錄（住院志）說(shuō)明”，即入院記錄、住院志兩名稱(chēng)通用。 ? 三、 《 湖北省 08版 》 第 52頁(yè)的說(shuō)明⑼現(xiàn)病史包括：“④診療經(jīng)過(guò)： ……” 修改為“④診療經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應(yīng)，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別?！? ? 四、 《 湖北省 08版 》 第 40頁(yè)和第 47頁(yè)既往史中的“藥物過(guò)敏史”改為“過(guò)敏史”，“過(guò)敏藥物名稱(chēng)”改為“過(guò)敏藥品、食物等”，即所有的入院記錄（住院志）（包括手術(shù)科室住院志、非手術(shù)科室住院志及各專(zhuān)科住院志）都需要訂正。 ? 表格修改如下： 手術(shù)科室和非手術(shù)住院志（入院記錄） （第二頁(yè)） 內(nèi)分泌代謝癥狀□： 神經(jīng)精神癥狀□： 生殖系統(tǒng)癥狀□： 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀□： 傳染病史□： 其他 預(yù)防接種史□： 預(yù)防接種藥品 手術(shù)外傷史： 手術(shù)□： 手術(shù)名稱(chēng)及時(shí)間： 外傷□： 外傷情況及時(shí)間： 輸血史□： ：□ □ □ □ □ 血型（ ABO） Rh（ D） 輸血時(shí)間 輸血不良反應(yīng)□： 臨床表現(xiàn) 過(guò)敏史□： 過(guò)敏藥品、食品等名稱(chēng) 臨床表現(xiàn) 個(gè)人史： 經(jīng)常居留地： 地方病地區(qū)居住史： 吸煙史□： 平均 支 /日，時(shí)間 年 戒 煙□： 時(shí)間 飲酒史□： 平均 mL/日，時(shí)間 年 戒 酒□： 時(shí)間 毒品接觸史□： 毒品名稱(chēng) 時(shí)間 ? 五、 《 湖北省 08版 》 第 59頁(yè)說(shuō)明中的“⑶診斷： ……” 修改為“⑶診斷：根據(jù)患者病例特點(diǎn)作出初步判斷，應(yīng)與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷并進(jìn)行分析，對(duì)診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無(wú)需鑒 別診斷，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析?！? ? 六、 《 湖北省 08版 》 第 60頁(yè)說(shuō)明中的“⑴日常病程記錄 ……”中刪除“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄一次病程記錄”。 ? 七、 《 湖北省 08版 》 第 60頁(yè)說(shuō)明“⑷日常病程記錄內(nèi)容包括： ……” 中，將第四行 “診療操作或” 刪除，并增加“⑸日常病程記錄應(yīng)記錄臨床上診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及已向 患者說(shuō)明的情況，操作醫(yī)師簽名?！? ? 八、 《 湖北省 08版 》 第 62頁(yè)說(shuō)明中“⑴疑難病例討論 ……” 修改為“疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其‘討論意見(jiàn)’欄記錄參加討論人員的具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名。” ? 九、 《 湖北省 08版 》 第 68頁(yè)說(shuō)明中增加“⑷手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名?！? ? 表格修改如下： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 術(shù)前小結(jié) 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 簡(jiǎn)要病情： 術(shù)前診斷： 手術(shù)指征： 擬實(shí)施手術(shù)名稱(chēng)和方式： 擬實(shí)施麻醉方式：