中醫(yī)門診病歷書寫模板doc(編輯修改稿)
2025-08-13 14:47 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 服“硝苯地平緩釋片”后緩解?？滔掳Y：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：BP160/100mmHg。頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽(yáng)亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽(yáng)暴張，氣血上逆，陰陽(yáng)氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽(yáng)暴亢于上所致。診斷： 中醫(yī)診斷：眩暈風(fēng)陽(yáng)上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí) 極高危 治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎處方：天麻10克 鉤藤10克 石決明20克 鹽杜仲15克懷牛膝20克 桑寄生20克 梔子12克 黃芩12克益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。診斷 同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當(dāng)歸10克澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克漢防己10克 知母20克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00問(wèn)診主訴：頭痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護(hù)，歸來(lái)后即出現(xiàn)頭痛，痛勢(shì)急迫，連及項(xiàng)背，得問(wèn)痛減，遇寒則劇。后緩解。刻下癥：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽(yáng)位，致使頭部諸陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷： 中醫(yī)診斷：頭痛風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢 西醫(yī)診斷：叢集性頭痛 治法：疏風(fēng)散寒處方：川芎10克 羌活10克 細(xì)辛3克 白芷15克甘草23克 荊芥10克 防風(fēng)12克 葛根30克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊九、疾病名稱：喘證初診記錄姓名：董某 性別：女 年齡：72歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00問(wèn)診主訴：氣喘10年，加重1周。現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣腫。刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。輔助檢查：胸部CT示：肺氣腫。辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷： 中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲，水飲凌心 西醫(yī)診斷：肺氣腫 治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：麻黃10克 細(xì)辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克益母草15克 葶藶子20克 大棗8枚 杏仁6克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。望聞切診形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng)，麻黃發(fā)散太過(guò)，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。診斷 同前。治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃8克 細(xì)辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克益母草15克 茯苓20克 大棗8枚 杏仁6克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊十、疾病名稱：項(xiàng)痹 初診記錄姓名：李 性別：男 年齡：40歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00 問(wèn)診主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利3年，右手麻木4天?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長(zhǎng)期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作壓力過(guò)大、電腦前工作時(shí)間過(guò)久，伴右手指端麻木。無(wú)發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。
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