【文章內(nèi)容簡介】 病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 ? E．發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（第十八條第三款） 增加要求記錄“食物”過敏史 ? 在既往史中，增加要求記錄“食物”過敏史。是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（第十八條第四款） 對個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史等作出了具體界定 ? A．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ? B．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ? C．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（第十八條第五款） ? （科研價值） 對輔助檢查的新規(guī)定 ? 對輔助檢查（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果）規(guī)定“應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果”；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，除應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱外，還應(yīng)寫明“檢查號”。（第十八條第八款） 初步診斷新增規(guī)定 ? 對初步診斷的要求增加了：“對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷”。（第十八條第九款） 對病程記錄的要求及內(nèi)容改動比較大 ? A．首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院 8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容增加要求記錄“擬診討論”，即原規(guī)定的“診斷依據(jù)及鑒別診斷”。還特別對“病例特點”、“擬診討論”和“診療計劃”作了說明： ? a. 病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ? b. 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 ? c. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（第二十二條第一款） 日常病程記錄改動 ? B．日常病程記錄原規(guī)定由醫(yī)師書寫，現(xiàn)改為由“ 經(jīng)治醫(yī)師 ”書寫，保留“也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫”，加上了“但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名”的規(guī)定。原規(guī)定書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，現(xiàn)規(guī)定“首先標明記錄時間；取消了“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少５天記錄一次病程記錄”的規(guī)定，也就是說應(yīng)當至少 3天記錄一次病程。（第二十二條第二款） 主治醫(yī)師查房改動 ? ，原規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等未變；隨后主治醫(yī)師查房記錄間隔，病危患者每天、病重患者 3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者 5天內(nèi)?，F(xiàn)改為主治醫(yī)師日常查房記錄“間隔時間視病情和診療情況確定”。主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 主任醫(yī)師查房記錄改動 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，只要求記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（第二十二條第二款） ? D．疑難病例討論記錄的內(nèi)容要求增加“主持人小結(jié)意見”。（第二十二條第四款） ? E．轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容要求增加“轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室”記錄。（第二十二條第六款）（ 24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出 ICU也要寫交接班記錄） ? F．把原第九條基本要求中“因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”的規(guī)定放到了搶救記錄的要求中。原規(guī)定搶救記錄中的一項內(nèi)容為“搶救無效時間”，現(xiàn)改為“搶救時間”。（第二十二條第八款）搶救記錄增加收費 30%。 ? G．增加了“有創(chuàng)診療操作記錄”，并明確“有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項及是否向患者說明 ，操作醫(yī)師簽名”。（第二十二條第九款） 會診記錄改動 ? H．會診記錄增加了“會診記錄應(yīng)另頁書寫”的要求。增加規(guī)定“常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄”；“申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”。（第二十二條第十款） 術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論改動 ? I．術(shù)前小結(jié)增加“要求記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”。（第二十二條第十一款） ? J．術(shù)前討論記錄的內(nèi)容增加“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”。（第二十二條第十二款） 麻醉術(shù)前訪視記錄改動 ? K．新增“麻醉術(shù)前訪視記錄”，并明確“麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（第二十二條第十三款） 麻醉記錄改動 ? L．麻醉記錄內(nèi)容要求增加“術(shù)前特殊情況”、“手術(shù)方式及日期”、“麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間”、麻醉期間用藥“名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況”。（第二十二條第十四款） 新增“手術(shù)安全核查記錄 ? M．新增“手術(shù)安全核查記錄”，并明確“手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字”。（第二十二條第十六款） ? N．原“手術(shù)護理記錄”改稱“手術(shù)清點記錄”，記錄內(nèi)容增加所用“血液”的情況，無須再記錄術(shù)中護理情況。（第二十二條第十七款） ? O．新增“麻