病歷書寫與診斷方法(編輯修改稿)
2025-02-10 21:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ， 有無不良反應(yīng) 。 病后一般情況的變化： 飲食 、 大小便 、 睡眠 、 體力 、 體重的變化 。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、結(jié)核 、 傷寒 、 痢疾等 。 3． 預(yù)防接種史 4． 外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6． 局部病灶史：扁桃體炎 、 齒齦炎 、 鼻竇炎 7． 藥物過敏史： PNC、 磺胺藥過敏等 8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 造血系統(tǒng) 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài) 個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2． 婚姻史：結(jié)婚年齡 、 愛人 （ 配偶 ） 健康情況 3． 月經(jīng) 、 生育史： 經(jīng)期 （ 天 ） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期 （ 或絕經(jīng)年齡 ） ； 周期 （ 天 ） 經(jīng)量 、 經(jīng)痛；白帶 （ 量 、 氣味 ） 孕次 、 產(chǎn)次 、 人流 狀況 、 分娩 （ 早產(chǎn) 、 難產(chǎn) ） ；計(jì)劃生育 。 家 族 史 家庭中有無遺傳性疾病：血友病 （ 女 性遺傳 ， 男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、腫瘤等 。 直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 生命體征： T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 皮膚 、 粘膜：顏色 、 水腫 、 濕度 、 彈性 、 出血 、 皮疹 、 結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié) : 頭顱 、 五官： 頭顱：大小 、 形態(tài) 、 壓痛 、 包塊 、 頭發(fā) 。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結(jié)膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽力 。 鼻 、 副鼻竇： 口 、 牙 、 咽 、 扁桃體： 體 格 檢 查 頸 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸靜脈 。 胸廓及肺：胸廓形態(tài) 、 肺部視 、 觸 、 叩 、 聽診 心：視 、 觸 、 叩 、 聽診 血管：脈搏 、 周圍血管征 。 腹部：視 、 觸 、 叩 、 聽診 。 脊柱四肢： 肛門 、 外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 專科情況： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 摘 要 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情 摘要的內(nèi)容 患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴 主要的現(xiàn)病史、 既往史、個人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 初步診斷 臨床思維與診斷步驟 診 斷 步 驟 ，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性 診 斷 步 驟 2. 歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過 結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷 診 斷 步 驟 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療 臨床思維方法 定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。 臨床思維的兩大要素 臨床實(shí)踐： 即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決
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