9第九章護(hù)理診斷與護(hù)理病歷書寫(編輯修改稿)
2025-08-31 18:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 形態(tài)分類法 1986年在 NANDA第七次會議上通過的分類方法，又稱 NANDA護(hù)理診斷分類 Ⅰ 。共包括 9個反應(yīng)型態(tài)，即交換、溝通、關(guān)系、賦予價值、選擇、移動、感知、認(rèn)知、感覺等。 （三）居家健康護(hù)理診斷分類 居家健康護(hù)理分類是由薩巴提出的以發(fā)展家庭護(hù)理的分類法。 課堂互動 —— 案例討論 某男， 60歲，吸煙史 30年，近一年來勞累時感到胸骨后壓榨性疼痛，休息或含化硝酸甘油 5分鐘內(nèi)緩解，今晚 8時看電視突然胸骨后持續(xù)性疼痛，放射到兩肩部及上肢。休息、含化硝酸甘油均無效。10時急診入院。查體：呼吸困難，面唇紫紺， R33次 /分， BP90/60mmHg，心率 120次 /分，雙肺聽到哮鳴音和濕 啰 音，第一心音減弱，心電圖 V1～V5ST段弓背向上抬高，且出現(xiàn)深、寬 Q波。 目前病人存在哪些護(hù)理問題（護(hù)理診斷）？ 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 護(hù)理診斷的過程一般包括收集 資料 、整理資料、分析資料、選擇適宜的診斷四個步驟。 （一）收集資料 收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)。資料收集的重點在于確認(rèn)病人目前和既往的健康狀況、對治療和護(hù)理的反應(yīng)，潛在的健康問題的危險因素等。 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 （二）整理資料 1．核實資料 收集的資料是否真實、準(zhǔn)確，需要對資料進(jìn)行核實。 （ 1）核實主觀資料 :用客觀資料對主觀資料進(jìn)行核實。 （ 2）澄清模糊不清的資料： 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 2．資料的分類 在將經(jīng)問診、體格檢查、實驗室和特殊檢查所獲得的資料進(jìn)行綜合歸納的基礎(chǔ)上，將相關(guān)資料組合在一起，對資料進(jìn)行分類。分類方法包括： （ 1）按馬斯洛的需要層次理論：將資料分為五個方面，即生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊重與被尊重的需要及自我實現(xiàn)的需要。這種分類法可提醒護(hù)士從人的生理、心理、社會等各方面去收集資料，但其缺點是與護(hù)理診斷沒有直接的對應(yīng)關(guān)系。 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 （ 2）按戈登的 11個功能性健康型態(tài)：由于每一型態(tài)都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，護(hù)士在對資料進(jìn)行分類后，可確定各型態(tài)功能是否正常，如果發(fā)現(xiàn)異常，只需要從各型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇即可。 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 （三）分析資料 1．找出異常 可根據(jù)所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理學(xué)知識、人文及社會學(xué)科知識及自己的臨床經(jīng)驗，按照評估模式，逐一與正常進(jìn)行比較，以發(fā)現(xiàn)異常。 2．找出相關(guān)因素和危險因素 發(fā)現(xiàn)異常后，應(yīng)進(jìn)一步找出引起異常的相關(guān)因素。如病人自覺頭暈、頭痛，護(hù)士通過檢查發(fā)現(xiàn)血壓 180/110mmHg,這樣就找到了引起異常的原因。至于危險因素，是指病人目前雖處于正常范圍內(nèi)，但存在著促使其向異常方向轉(zhuǎn)化的因素。找出相關(guān)因素和危險因素可指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施。 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 （四）選擇適宜的診斷 經(jīng)過反復(fù)分析、綜合、推理，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，找出明確的相關(guān)因素。 第二節(jié) 護(hù)理病歷書寫 導(dǎo)讀 護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對象的健康狀況、護(hù)理診
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