病歷書寫診斷方法(編輯修改稿)
2025-02-10 20:45 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 住院病歷 婚姻史 月經(jīng)生育史 家族史： 父母、兄弟、姐妹的健康狀況， 病故者說(shuō)明年齡及原因遺傳病史 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 ? 住院病歷 確認(rèn)簽字 以上情況屬實(shí) 病人 /家屬簽字 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 ? 住院病歷 體格檢查 要求：全面系統(tǒng)，從上到下，從外向內(nèi)，循序進(jìn)行，客觀及實(shí)事求是 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 ? 住院病歷 ? 體格檢查 注意： ? 項(xiàng)目不能缺少，順序不要顛倒 ? 要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷 ? 陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫 ? ?？魄闆r要體現(xiàn)?？频奶攸c(diǎn) 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 ? 住院病歷 ? 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 要求：入院前所做與本次疾病相關(guān)檢查及結(jié)果，并寫明檢查日期，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做應(yīng)注明該機(jī)構(gòu)的名稱 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 ? 住院病歷 ? 病歷摘要 要求：又稱為小結(jié)，類似于一篇文章的中心思想，它要求用 100～ 300字簡(jiǎn)單扼要地綜合歸納病史的要點(diǎn)、陽(yáng)性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 ? 住院病歷 ? 初步診斷 要求：初步診斷是根據(jù)全部病史及初步檢查的結(jié)果，通過(guò)綜合判斷分析，對(duì)病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應(yīng)以國(guó)際疾病分類為準(zhǔn) 。和主訴要有邏輯關(guān)系。 實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教師或住院醫(yī)生簽名和實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，中間用“ /”分開(kāi) 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 ? 常用醫(yī)療文件 ? 入院記錄：比住院病歷少“系統(tǒng)回顧、摘要” ? 再入院記錄：因同種疾病或舊病復(fù)發(fā)再次（或多次）入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，可書寫再入院記錄。 ? 要求：在入院記錄標(biāo)題前需標(biāo)明“第 x次入院”；需將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入現(xiàn)病史，重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 常用醫(yī)療文件 ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 ? 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 要求：一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 常用醫(yī)療文件 ? 病程記錄 ? 首次病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫； 8小時(shí)內(nèi)完成； 格式：題頭、一般項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃、簽名。 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容 常用醫(yī)療文件 ? 病程記錄 ? 日常病程記錄：經(jīng)常性、連續(xù)性記錄 ? 日期 ? 內(nèi)容：病情變化、檢查結(jié)果及臨床
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