【文章內(nèi)容簡介】 和修改者簽名用紅筆。 經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及解決途徑和辦法，應在護理記錄中加以概括和描述。．首次護理記錄、準確。、性質在相應內(nèi)容內(nèi)打“√”，時間按24小時記錄，入院診斷應與住院醫(yī)生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護理觀察及護理措施的診斷均需記錄。：描述病人就診的主要癥狀及持續(xù)時間（主訴）、到達病 房時的狀況（入院時生命體癥及其它重要臨床表現(xiàn)）、入院后特殊檢查、治療和護理處置，疾病護理常規(guī)、護理級別、治療飲食，病情觀察按護理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，需向下一班交待的注意事項及檢查、治療和護理重點。：記錄護士簽全名。護理記錄分為一般病人和危重病人護理記錄單。：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。：記錄時間具體到分鐘，填寫方法同醫(yī)囑單。：記錄當班護士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護理計劃、采取護理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對護理的需求； 向病人交代的有關注意事項及健康教育評價等；、心理狀態(tài)、術前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導尿等）、術前健康教育（訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。擇期手術術前一般需寫三班護理記錄。、手術名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術后病情（排尿時間、禁食、進食時間、拔引流管時間等）；病人思想、情緒變化和對護理需求等。：，根據(jù)?？萍膊∽o理特點確定 病情觀察重點內(nèi)容，將觀察到的客觀病情按照時間順序記錄，同時記錄采取的護理措施及效果評價。重點記錄客觀病情、護理行為及護理人員確實已經(jīng)做過 的事情。、責任護士查房對病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫(yī)療會診意見等主觀資料不歸入護理病歷。，手術當天需有術后護理情況記錄，術后根據(jù)病情決定記錄次數(shù)。，給予特殊治療、特殊檢查、特殊護理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗檢陽性結果,有相應治療及護理措施須護理觀察的，應在護理記錄中體現(xiàn)。，要寫轉科小結，由轉出科室護士書寫，記錄內(nèi)容：入院診斷、簡要治療經(jīng)過、護理措施、效果評價、目前病情、轉科時間。接收科室寫接收記錄，記錄內(nèi)容：轉入診斷、轉入體查及評估情況、轉入后治療護理措施及相應護理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容。，如病情危重，根據(jù)醫(yī)囑及時書寫危重（特殊觀察）病人護理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原護理記錄單有空白欄，必須在記錄結束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時護理記錄按照時間順序排列。：書寫記錄結束簽全名。（特殊觀察）病人護理記錄單危重（特殊觀察）病人護理記錄單用于醫(yī)生開具特級護理、病危、病重醫(yī)囑的病人或根據(jù)醫(yī)囑需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、重點觀察病情或?？铺厥庥^察項目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項前打“√”。醫(yī)囑開具特護的病人需制定護理計劃。：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。：按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘，按24小時記錄。、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測量的數(shù)字，不寫單位。：填寫輸液、輸血、飲食等。：填實際入量，飲食量包括流質（以毫升計）、半流質、固體食物（以克計量）。：排出物名稱，如：尿、大便、引流。：按實際出量記錄，大便記錄克數(shù)。，顏色、性質記錄于病情欄。、24小時出入量，出量和入量應測量后分類統(tǒng)計記錄，在項目欄填寫“24小時總結”（不足24小時則總結、填寫實際小時數(shù)），相應入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，相應文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。，出量和入量應測量后分類統(tǒng)計記錄，在項目欄填入“日間小結”，相應入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，在數(shù)字下用紅筆劃兩道紅線。：觀察護士每次記錄后簽全名。：根據(jù)專科需要觀察的特殊項目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。、護理措施、效果欄記錄內(nèi)容：客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護理措施、效果評價等，提示下班觀察重點。：在書寫記錄結束對應行簽全名，記錄時間須具體到分鐘。：，發(fā)生病情變化隨時記錄。，寫死亡記錄，需記錄病情變化時間及死亡時間，時間必須與醫(yī)生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當班完成。，須改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原危重護理記錄單有空白欄，必須在護理記錄結束下行空兩格注明“以下空白”字樣。，病情變化及處理需記錄于護理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫項目欄，表格中不需觀察的項目欄可以空白，記錄單頁碼單獨編號，從“1”開始編碼，不同時間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。，當班護士完成。書寫格式：同一時間制定的多項護理計劃，在第一行和最未一行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨編號，從“1”開始編碼。：疾病護理常規(guī)、分級護理級別，實施病情觀察、?？谱o理、基礎護理、心理護理的具體計劃措施，以及病人飲食、臥位、活動、休息、環(huán)境管理等方面的具體實施計劃，計劃能落實并在護理記錄中可以體現(xiàn)。，需記錄護理計劃停止時間，根據(jù)計劃評價，病人相應的情況或護理措施的實施及效果，進行護理效果評價，并簽名。病人死亡或自動出院可不評價。 “+”外，其余全部用藍筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術前情況欄。：皮試結果填寫“—”，項目已做/有/是則打“√”，項目未做/無/否則打“X”。：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。、接手術護士簽全名。記錄時間填寫年、月、日、時間（用24小時制）。，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。．手術護理記錄單。：：指病人進入手術間的時間；手術時間：指手術醫(yī)生開始切皮膚時間；按實際時間填寫，記錄時間為24小時制，具體到分鐘。：術名稱須與手術主刀醫(yī)師核實后填寫，如果同時進行多項手術，以“①②③┄”表示。：“√”。術畢時間：指手術醫(yī)生完成皮膚縫合的時間；離室時間：指病人離開手術間時間，按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘。采用24小時制。：填寫搶救病人時的特殊處理、特殊用藥。術后清點發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符，護士應及時要求手術醫(yī)生共同查找，如手術醫(yī)生未參與查找，護士應在此欄注明，并由手術醫(yī)生簽名。：：填寫具體數(shù)據(jù)；關前清點、關后核對如相符打“√”，不相符打“X”?！拔锲访Q”空白欄。，器械、巡回護士需共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士在物品清點欄及時記錄并簽名。：、臂叢麻病人回室后測T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當時、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測BP、P、R一次共四次。（一般護理記錄單或危重病人護理記錄單），一般護理記錄單每次填寫監(jiān)測時間、結果及簽名，第二次監(jiān)測結果則另起一行記錄，依此類推；。：回室后測量體溫一次，如測量的體溫超過38℃或術前體溫超過38℃的，按發(fā)熱常規(guī)處理。、手術日期、出院日期、住院總日數(shù)用阿拉伯數(shù)字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數(shù)。無內(nèi)容填寫可空白。：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護理措施、護理效果，病人出院、轉院時的健康狀況。死亡病人不填出院小結與指導表。：在相應選項內(nèi)容前打“√”，“特殊指導”根據(jù)專科護理特點及個體差異填寫。 ，楣欄項目填寫完整、準確。：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。、對象、評價欄：在相應選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。 綜合ICU、NICU為無陪護病區(qū)，不需健康教育評估表。，并在轉科前完成，轉入科室若有疑問應及時向轉出科室提出修正要求。表格終末質控由病人出院 或死亡的科室負責，如由病區(qū)轉入綜合ICU死亡的病人由原轉出病區(qū)負責終末 質控。“綠色通道”病人直接入手術室，術后轉綜合ICU監(jiān)護，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護理表格記錄及表格質控。 急診病人收入院后立即送手術室手術的病人，術后如送ICU監(jiān)護，首次護理記錄由接收住院科室書寫。（僅限于整體護理病區(qū)）（包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，按頁碼倒置排列）（如未停止觀察、監(jiān)測項目，按頁碼倒排置于體溫表前） (或死亡)記錄 (按日期順序)，有手術的按下列次序排列： 術前小結(或討論)手術同意書 麻醉記錄 手術記錄術后首次病程記錄(病危病重通知書)(按會診日期先后排序)、治療或其它知情同意書(輸血同意書、貴重藥品使用同意書)?？茩z查表(如視野、聽力和導管介入檢查等)特殊檢查報告單(按日期先后排序0 特殊化驗報告單(生化、免疫和細菌等，按日期先后排序)常規(guī)化驗報告單(按日期先后排序) 10..臨時醫(yī)囑單 11..送手術護理記錄 12..手術護理記錄單13..病人入院評估表 15..首次護理記錄16..護理記錄（包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，均按時間順序編碼排列）(術前訪視術后支持評估表)(含外院有關病情摘錄的資料)第四篇：護理病歷書寫護理病歷書寫 怎樣正確書寫一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯誤應在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續(xù)記錄２天，術后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術后護理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉入的患者護士應根據(jù)醫(yī)囑要求隨時記錄。（４），應連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：。危重患者護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鐘。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄入量。（２）輸液和輸血 準確記錄相應時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄于病情欄內(nèi)。５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內(nèi)應客觀記錄患者２４小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護理記錄應當根據(jù)?？频淖o理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，準確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。１０，護士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后６小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。補充回答： 護理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內(nèi)容。６，死亡患者應重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。護理記錄應注意的問題：１，入院介紹為護理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。３，對患者采取的護理措施要具體，體現(xiàn)出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監(jiān)護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。６，術后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實施的護理。如術后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應記錄。７，不要出現(xiàn)錯別字，如“普食”寫成“晉食”?；蛘呷ミ@個網(wǎng)址看看說的更詳細：第五篇：護理病歷書寫護理病歷書寫規(guī)范福建省