【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 和修改者簽名用紅筆。 經(jīng)過評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問題及解決途徑和辦法，應(yīng)在護(hù)理記錄中加以概括和描述。．首次護(hù)理記錄、準(zhǔn)確。、性質(zhì)在相應(yīng)內(nèi)容內(nèi)打“√”，時(shí)間按24小時(shí)記錄，入院診斷應(yīng)與住院醫(yī)生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護(hù)理觀察及護(hù)理措施的診斷均需記錄。：描述病人就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（主訴）、到達(dá)病 房時(shí)的狀況（入院時(shí)生命體癥及其它重要臨床表現(xiàn)）、入院后特殊檢查、治療和護(hù)理處置，疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、治療飲食，病情觀察按護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，需向下一班交待的注意事項(xiàng)及檢查、治療和護(hù)理重點(diǎn)。：記錄護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄分為一般病人和危重病人護(hù)理記錄單。：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。：記錄時(shí)間具體到分鐘，填寫方法同醫(yī)囑單。：記錄當(dāng)班護(hù)士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求； 向病人交代的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育評(píng)價(jià)等；、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。擇期手術(shù)術(shù)前一般需寫三班護(hù)理記錄。、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后病情（排尿時(shí)間、禁食、進(jìn)食時(shí)間、拔引流管時(shí)間等）；病人思想、情緒變化和對(duì)護(hù)理需求等。：，根據(jù)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)確定 病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容，將觀察到的客觀病情按照時(shí)間順序記錄，同時(shí)記錄采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。重點(diǎn)記錄客觀病情、護(hù)理行為及護(hù)理人員確實(shí)已經(jīng)做過 的事情。、責(zé)任護(hù)士查房對(duì)病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫(yī)療會(huì)診意見等主觀資料不歸入護(hù)理病歷。，手術(shù)當(dāng)天需有術(shù)后護(hù)理情況記錄，術(shù)后根據(jù)病情決定記錄次數(shù)。，給予特殊治療、特殊檢查、特殊護(hù)理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗(yàn)檢陽性結(jié)果,有相應(yīng)治療及護(hù)理措施須護(hù)理觀察的，應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。，要寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫，記錄內(nèi)容：入院診斷、簡(jiǎn)要治療經(jīng)過、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情、轉(zhuǎn)科時(shí)間。接收科室寫接收記錄，記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入體查及評(píng)估情況、轉(zhuǎn)入后治療護(hù)理措施及相應(yīng)護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容。，如病情危重，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)書寫危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原護(hù)理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時(shí)護(hù)理記錄按照時(shí)間順序排列。：書寫記錄結(jié)束簽全名。（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單用于醫(yī)生開具特級(jí)護(hù)理、病危、病重醫(yī)囑的病人或根據(jù)醫(yī)囑需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、重點(diǎn)觀察病情或?qū)？铺厥庥^察項(xiàng)目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項(xiàng)前打“√”。醫(yī)囑開具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。：按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間須具體到分鐘，按24小時(shí)記錄。、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測(cè)量的數(shù)字，不寫單位。：填寫輸液、輸血、飲食等。：填實(shí)際入量，飲食量包括流質(zhì)（以毫升計(jì)）、半流質(zhì)、固體食物（以克計(jì)量）。：排出物名稱，如：尿、大便、引流。：按實(shí)際出量記錄，大便記錄克數(shù)。，顏色、性質(zhì)記錄于病情欄。、24小時(shí)出入量，出量和入量應(yīng)測(cè)量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填寫“24小時(shí)總結(jié)”（不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)），相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，相應(yīng)文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。，出量和入量應(yīng)測(cè)量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填入“日間小結(jié)”，相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，在數(shù)字下用紅筆劃兩道紅線。：觀察護(hù)士每次記錄后簽全名。：根據(jù)?？菩枰^察的特殊項(xiàng)目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。、護(hù)理措施、效果欄記錄內(nèi)容：客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，提示下班觀察重點(diǎn)。：在書寫記錄結(jié)束對(duì)應(yīng)行簽全名，記錄時(shí)間須具體到分鐘。：，發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄。，寫死亡記錄，需記錄病情變化時(shí)間及死亡時(shí)間，時(shí)間必須與醫(yī)生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當(dāng)班完成。，須改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原危重護(hù)理記錄單有空白欄，必須在護(hù)理記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣。，病情變化及處理需記錄于護(hù)理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫項(xiàng)目欄，表格中不需觀察的項(xiàng)目欄可以空白，記錄單頁碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開始編碼，不同時(shí)間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。，當(dāng)班護(hù)士完成。書寫格式：同一時(shí)間制定的多項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，在第一行和最未一行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開始編碼。：疾病護(hù)理常規(guī)、分級(jí)護(hù)理級(jí)別，實(shí)施病情觀察、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理的具體計(jì)劃措施，以及病人飲食、臥位、活動(dòng)、休息、環(huán)境管理等方面的具體實(shí)施計(jì)劃，計(jì)劃能落實(shí)并在護(hù)理記錄中可以體現(xiàn)。，需記錄護(hù)理計(jì)劃停止時(shí)間，根據(jù)計(jì)劃評(píng)價(jià)，病人相應(yīng)的情況或護(hù)理措施的實(shí)施及效果，進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，并簽名。病人死亡或自動(dòng)出院可不評(píng)價(jià)。 “+”外，其余全部用藍(lán)筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術(shù)前情況欄。：皮試結(jié)果填寫“—”，項(xiàng)目已做/有/是則打“√”，項(xiàng)目未做/無/否則打“X”。：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實(shí)填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。、接手術(shù)護(hù)士簽全名。記錄時(shí)間填寫年、月、日、時(shí)間（用24小時(shí)制）。，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。．手術(shù)護(hù)理記錄單。：：指病人進(jìn)入手術(shù)間的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生開始切皮膚時(shí)間；按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間為24小時(shí)制，具體到分鐘。：術(shù)名稱須與手術(shù)主刀醫(yī)師核實(shí)后填寫，如果同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)，以“①②③┄”表示。：“√”。術(shù)畢時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合的時(shí)間；離室時(shí)間：指病人離開手術(shù)間時(shí)間，按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間須具體到分鐘。采用24小時(shí)制。：填寫搶救病人時(shí)的特殊處理、特殊用藥。術(shù)后清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生未參與查找，護(hù)士應(yīng)在此欄注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。：：填寫具體數(shù)據(jù)；關(guān)前清點(diǎn)、關(guān)后核對(duì)如相符打“√”，不相符打“X”。“物品名稱”空白欄。，器械、巡回護(hù)士需共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士在物品清點(diǎn)欄及時(shí)記錄并簽名。：、臂叢麻病人回室后測(cè)T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當(dāng)時(shí)、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測(cè)BP、P、R一次共四次。（一般護(hù)理記錄單或危重病人護(hù)理記錄單），一般護(hù)理記錄單每次填寫監(jiān)測(cè)時(shí)間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測(cè)結(jié)果則另起一行記錄，依此類推；。：回室后測(cè)量體溫一次，如測(cè)量的體溫超過38℃或術(shù)前體溫超過38℃的，按發(fā)熱常規(guī)處理。、手術(shù)日期、出院日期、住院總?cè)諗?shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數(shù)。無內(nèi)容填寫可空白。：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。：記錄病人住院期間的簡(jiǎn)要治療和主要的護(hù)理措施、護(hù)理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時(shí)的健康狀況。死亡病人不填出院小結(jié)與指導(dǎo)表。：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，“特殊指導(dǎo)”根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)及個(gè)體差異填寫。 ，楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。、對(duì)象、評(píng)價(jià)欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。 綜合ICU、NICU為無陪護(hù)病區(qū)，不需健康教育評(píng)估表。，并在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入科室若有疑問應(yīng)及時(shí)向轉(zhuǎn)出科室提出修正要求。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負(fù)責(zé)，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負(fù)責(zé)終末 質(zhì)控。“綠色通道”病人直接入手術(shù)室，術(shù)后轉(zhuǎn)綜合ICU監(jiān)護(hù)，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護(hù)理表格記錄及表格質(zhì)控。 急診病人收入院后立即送手術(shù)室手術(shù)的病人，術(shù)后如送ICU監(jiān)護(hù)，首次護(hù)理記錄由接收住院科室書寫。（僅限于整體護(hù)理病區(qū)）（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，按頁碼倒置排列）（如未停止觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按頁碼倒排置于體溫表前） (或死亡)記錄 (按日期順序)，有手術(shù)的按下列次序排列： 術(shù)前小結(jié)(或討論)手術(shù)同意書 麻醉記錄 手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄(病危病重通知書)(按會(huì)診日期先后排序)、治療或其它知情同意書(輸血同意書、貴重藥品使用同意書)?？茩z查表(如視野、聽力和導(dǎo)管介入檢查等)特殊檢查報(bào)告單(按日期先后排序0 特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期先后排序)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單(按日期先后排序) 10..臨時(shí)醫(yī)囑單 11..送手術(shù)護(hù)理記錄 12..手術(shù)護(hù)理記錄單13..病人入院評(píng)估表 15..首次護(hù)理記錄16..護(hù)理記錄（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，均按時(shí)間順序編碼排列）(術(shù)前訪視術(shù)后支持評(píng)估表)(含外院有關(guān)病情摘錄的資料)第四篇：護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫 怎樣正確書寫一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)，床位號(hào)，頁碼，記錄日期和時(shí)間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。書寫要求：１，用藍(lán)黑墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙線標(biāo)識(shí)，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍(lán)黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號(hào)，姓名，性別，住院病歷號(hào)，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施和效果。頂格記錄日期，時(shí)間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護(hù)理措施和效果，再另起一行末尾護(hù)士簽全名。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級(jí)護(hù)理每周至少記錄二次，二級(jí)，三級(jí)護(hù)理每周記錄一次。（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)記錄。（４），應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。５，護(hù)士記錄后簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查修改并簽名，簽名格式：。危重患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)，床位號(hào)，頁碼，記錄日期和時(shí)間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。２，日間，夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號(hào)，姓名，住院病歷號(hào)，頁碼，住院日期。４，詳細(xì)記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄入量。（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。５，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時(shí)記錄一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)每日至少測(cè)量４次，病情變化隨時(shí)記錄。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測(cè)量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對(duì)病人所做的，所交待的，所觀察到的及時(shí)準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每２４小時(shí)總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。９，２４小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。補(bǔ)充回答： 護(hù)理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。７，特殊檢查。８，化驗(yàn)陽性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。護(hù)理記錄應(yīng)注意的問題：１，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。２，對(duì)患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。３，對(duì)患者采取的護(hù)理措施要具體，體現(xiàn)出護(hù)理工作落實(shí)到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請(qǐng)觀察等。４，對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對(duì)性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。５，注意從護(hù)理角度，護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。７，不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，如“普食”寫成“晉食”?；蛘呷ミ@個(gè)網(wǎng)址看看說的更詳細(xì)：第五篇：護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫規(guī)范福建省