9第九章護理診斷與護理病歷書寫(存儲版)
【正文】 ④保持健康的心理、行為和生活方式； ⑤復診時間等。 二、護理病歷的構成 （四）健康教育計劃 健康教育計劃是護士為病人及其親屬制定的具體的健康教育方案，是護理計劃、護理病歷的主要組成部分。減輕了護理人員的書寫負擔。 護理病歷首頁格式設計應以相應理論框架為指導。每項記錄后應簽上全名，以明確職責。③是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。 2．找出相關因素和危險因素 發(fā)現(xiàn)異常后，應進一步找出引起異常的相關因素。資料收集的重點在于確認病人目前和既往的健康狀況、對治療和護理的反應，潛在的健康問題的危險因素等。共包括 9個反應型態(tài)，即交換、溝通、關系、賦予價值、選擇、移動、感知、認知、感覺等。 三、合作性問題的定義及陳述方式 合作性問題的陳述：以 “ 潛在并發(fā)癥（簡稱 PC） ” 開始，其后為 “ 潛在并發(fā)癥 ” 的名稱。 常用于健康的護理診斷。 1．三部分陳述：即 PES公式。 3．診斷依據(jù) 是作出該診斷的臨床判斷標準。 1．名稱 是對護理對象的健康狀態(tài)或疾病反應的概括性描述，常用改變、缺失、受損、無效等用語來表述。福萊就認為在護理計劃中應包括護理診斷這一步驟，但未引起充分注意 . 1973年，美國護士協(xié)會（ ANA）正式將護理診斷納入護理程序，授權在護理實踐中使用。 近 20年來，護理診斷發(fā)展十分迅速， NANDA每一次會議都有新的護理診斷誕生， 2022年已經(jīng)增加到 155個。 一、護理診斷的定義、構成和陳述方式 （ 2） 有危險的護理診斷： 是對一些易感個體、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述，一般用 “ 有 …… 的危險 ” 陳述。 主要依據(jù)，是診斷確定時必須存在的。 如：皮膚完整性受損（ P）：壓瘡（ S）與長期臥床有關（ E）。 護理診斷則側(cè)重對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應做出判斷。一旦診斷了潛在并發(fā)癥，就是提醒護士病人有發(fā)生這種并發(fā)癥或正在出現(xiàn)這種并發(fā)癥，應注意監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生配合處理。休息、含化硝酸甘油均無效。 （ 2）澄清模糊不清的資料： 五、護理診斷的思維方法和步驟 2．資料的分類 在將經(jīng)問診、體格檢查、實驗室和特殊檢查所獲得的資料進行綜合歸納的基礎上，將相關資料組合在一起，對資料進行分類。找出相關因素和危險因素可指導護士制定護理措施。 （二）準確 病人的基本資料正確無誤。表述準確簡潔、流暢、重點突出。表格可以幫助護士全面收集資料，避免漏項，同時還可以減少文字記錄的時間，使護士有更多的時間為病人提供直接護理。② PIO護理記錄單： P為 problem(問題 )的縮寫，指護理診斷或合作性問題；I為 intervention(措施 )的縮寫，指所執(zhí)行的護理措施； O為 oute（結(jié)果）的縮寫，指措施實施后病人的反應，即效果評價。 1．屬于現(xiàn)存的護理診斷的是 A．體液不足 B．有窒息的危險 C．母乳喂養(yǎng)有效 D．有感染的危險 E．執(zhí)行治療方案有效 2
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