9第九章護(hù)理診斷與護(hù)理病歷書寫(完整版)
【正文】 能性健康形態(tài)涉及的范圍和內(nèi)容 功能性健康型態(tài)由馬喬 10時(shí)急診入院。分類方法包括： （ 1）按馬斯洛的需要層次理論：將資料分為五個(gè)方面，即生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊重與被尊重的需要及自我實(shí)現(xiàn)的需要。 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 （四）選擇適宜的診斷 經(jīng)過反復(fù)分析、綜合、推理，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，找出明確的相關(guān)因素。記錄內(nèi)容真實(shí)、明確，應(yīng)為客觀事實(shí)，避免主觀臆斷。 （五）字跡清晰 字跡必須端正、清楚、不能用簡(jiǎn)化字，不可用不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。 二、護(hù)理病歷的構(gòu)成 （二）護(hù)理計(jì)劃單 護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)理人員為病人在其住院期間所制定的護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)的系統(tǒng)的記錄。 記錄的次數(shù)取決于病人的病情，一般一級(jí)護(hù)理的病人至少每日記錄一次，二級(jí)護(hù)理的病人至少每周記錄二次，三級(jí)護(hù)理的病人至少每周記錄一次，特殊情況應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行記錄。該病人護(hù)理診斷正確的是 A．體溫過高 與致病菌引起肺部感染有關(guān) B．食欲下降 與高熱有關(guān) C．高熱 D．胃腸功能紊亂 E．肺炎球菌肺炎 ，目的是 A．收集客觀資料 B．制定護(hù)理措施 C．實(shí)施護(hù)理措施 D．進(jìn)行護(hù)理評(píng)估 E．修改護(hù)理計(jì)劃 互動(dòng)練習(xí) —— 選擇題 B型選擇題 A．每日一次 B．每日二次 C．每周一次 D．每周二次 E．每月一次 9．護(hù)理記錄要求一級(jí)護(hù)理的病人記錄次數(shù)至少 10．護(hù)理記錄要求三級(jí)級(jí)護(hù)理的病人記錄次數(shù)至少 互動(dòng)練習(xí) —— 選擇題 感謝您的關(guān)注！ 謝謝！ 。 3．觀察記錄單 觀察記錄單適用于需要記錄某些專項(xiàng)內(nèi)容而又無需記錄危重護(hù)理記錄單的病人，如化療藥物使用的記錄、高熱病人的觀察記錄等。 通過護(hù)理計(jì)劃單可以對(duì)病人在住院期間所有的護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果進(jìn)行全面了解。 二、護(hù)理病歷的構(gòu)成 目前我國(guó)護(hù)理病歷的書寫主要限于住院病人，其內(nèi)容包括護(hù)理病歷首頁、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理病程記錄、健康教育計(jì)劃等。修訂用雙線劃，不得采用刮、粘、涂等方法。 其意義有：①是護(hù)理人員為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)。 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 （ 2）按戈登的 11個(gè)功能性健康型態(tài)：由于每一型態(tài)都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，護(hù)士在對(duì)資料進(jìn)行分類后，可確定各型態(tài)功能是否正常，如果發(fā)現(xiàn)異常，只需要從各型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇即可。 目前病人存在哪些護(hù)理問題（護(hù)理診斷）？ 五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟 護(hù)理診斷的過程一般包括收集 資料 、整理資料、分析資料、選擇適宜的診斷四個(gè)步驟。護(hù)士按這 11個(gè)型態(tài)進(jìn)行資料的收集和組織，較容易確定哪一型態(tài)發(fā)生了改變，或有發(fā)生改變的危險(xiǎn)，進(jìn)而即可找出相應(yīng)的護(hù)理診斷。 多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。 如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（ P）：與長(zhǎng)時(shí)間臥床、主運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)（ E）。 ①病理生理因素：如 “ 各組織器官的感染 ”
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