20xx年病歷書寫基本規(guī)范(六篇)-資料下載頁
2025-08-06 21:23本頁面
【正文】 錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(） （ ）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ ）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）二級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過72小時。 （ ）【答案】一、填空題1。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人二、單選：1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b三、多選：1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd四、決定題：1。2。 3?！?。 5。 6。 7。 √8。 √9。 10√病歷書寫基本規(guī)范篇五門（急）診病歷的`寫法門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx年xx月xx8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查、十二指腸潰瘍 . l5bidx7d醫(yī)師簽名：xxx復(fù)診記錄xxx年xx月xx日病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎處理：. lsbidx 14d 14d 14d病歷書寫基本規(guī)范篇六準(zhǔn)備階段，要弄清楚作文的考察形式以及評分標(biāo)準(zhǔn)?？疾煨问揭钥佳凶魑臑槔瑏砜纯纯疾煨问剑河⒄Z寫作分為兩個部分：第一部分小作文，寫私人和公務(wù)信函、備忘錄、報告等；第二部分大作文，寫描述性、敘述性、說明性、議論性的文章。縱觀歷年真題，英語一的考察形式都是圖畫作文，英語二的考察形式均為圖表作文。英語一寫作共占了30分，其中小作文10分，大作文20分。英語二寫作總分25分，小作文10分，大作文15分。評分標(biāo)準(zhǔn)作文的評分標(biāo)準(zhǔn)一般都是五大原則六個分檔。1）五大原則高考側(cè)重詞匯語法的正確和數(shù)量、上下文連貫和書寫。四六級側(cè)重切題、表達(dá)流暢、語言正確以及書寫?？?研作文：① 大作文、小作文的評分會有不同的側(cè)重點。小作文的評分側(cè)重點在于信息點的覆蓋、內(nèi)容的組織、語言的準(zhǔn)確性及格式和語域的恰當(dāng)。大作文的評分重點在于內(nèi)容完整性、文章的組織連貫性、語法結(jié)構(gòu)和詞匯的多樣性及語言的準(zhǔn)確性。② 先根據(jù)作文的內(nèi)容語言確定檔次，再按檔次要求評分，分?jǐn)?shù)在檔內(nèi)有13分的調(diào)節(jié)。③ 文章長度不符合要求，會酌情扣分。④ 拼寫、標(biāo)點符號要注意，語言準(zhǔn)確性很重要。⑤ 書寫較差，分?jǐn)?shù)會降低一個檔次。2）六個分檔作文評分，有至少3分是獎勵分，獎勵書寫工整，卷面整潔。書寫是會影響到閱卷老師對你作文的總體印象分的，不一定要做到非常好看，但一定要工整清晰。剩下分?jǐn)?shù)由3大塊組成，分別是：語言、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，且從評分占比上看： 語言結(jié)構(gòu)內(nèi)容。
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