中山一院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)-展示頁
2025-07-23 20:19本頁面
【正文】 書寫乙級.由主治或以上醫(yī)師于小時內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期 （一律用紅色墨水筆，每頁修改處以上或字跡潦草應(yīng)重抄后再簽名）主治或以上醫(yī)師未按時修改及簽名扣分，未簽時間扣分.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體格及輔助檢查，未歸納提煉. 擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論，無鑒別診斷或分析討論不夠.針對病情制定具體明確的診療計劃診療計劃用套話、無針對性、不具體上級醫(yī)師首次查房記錄.上級醫(yī)師首次查房記錄，在患者入院后小時內(nèi)完成★上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后小時內(nèi)完成乙級.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn).記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論 （診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似日常上級醫(yī)師查房記錄.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的（主治醫(yī)師查房每周≥次）次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄次.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見次.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見★疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄乙級一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見次項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分及原因續(xù)上.上級醫(yī)師查房記錄需有主治以上醫(yī)師審閱并簽名上級醫(yī)師查房記錄無主治以上醫(yī)師審閱并簽名日常病程記錄.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等次.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每天一次，病情穩(wěn)定至少每天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者次對病危患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者次.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的輔助檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄次.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明次.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重的患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況次.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后小時內(nèi)完成★無會診意見或未在申請發(fā)出后小時內(nèi)完成乙級.申請會診記錄完整，有申請理由及目的，有主治或主治以上的醫(yī)師審簽會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無主治或主治以上醫(yī)師審簽次.病程中應(yīng)該記錄會診意見及執(zhí)
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