省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)doc-展示頁(yè)
2025-07-27 12:38本頁(yè)面
【正文】 缺死亡病例討論記錄（乙）死亡病例討論記錄不規(guī)范 處三、入院記錄分 得分：入院記錄（或再次入院記錄）*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分分值扣 分 及 理 由項(xiàng)目得分一、病案首頁(yè)分 得分： 病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)空白某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、錯(cuò)誤 項(xiàng)二、出院（死亡）記錄分 得分：出院（死亡）記錄.于患者出院（死亡）小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（）湖北省衛(wèi)生廳二○一○年六月湖北省病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（）患者姓名 科室 病歷住院號(hào) 得分矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴賃。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后小時(shí)內(nèi)完成 （乙）缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間 項(xiàng).出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷.住院期間診斷、治療方案的合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求.死亡病例討論記錄是對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。*缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙）未及時(shí)簽名或者是未冠簽者一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范 項(xiàng)主訴.患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替（腫瘤等特殊疾病除外）主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的現(xiàn)病史. 現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因或誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)原因或誘因.主要癥狀的特點(diǎn)及部位、時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主要癥狀之間關(guān)系的描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 項(xiàng).有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 項(xiàng).發(fā)病以來(lái)的檢查、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果和療效，對(duì)患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別入院前的檢查及診治經(jīng)過(guò)，未
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