最新版醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評分表doc-資料下載頁
2025-07-18 07:13本頁面
【正文】 號、住院號、頁碼等)標題、病案首頁、出院記錄有修改的乙級醫(yī)囑單由實習醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級醫(yī)囑開具不及時或遺漏重要醫(yī)囑1/項取消醫(yī)囑不符合規(guī)定重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/項藥物用量、用法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時間或缺醫(yī)師簽名2/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護人員簽名字跡潦草不能辨認1/處六知情同意書10同意書內(nèi)容包括：進行特殊檢查、新治療方法、輸血時、手術(shù)時、多種治療方法取舍困難時、本院治療條件有限須病人轉(zhuǎn)院時、可能出現(xiàn)其他不良后果時等，醫(yī)師應當告知患方，并取得其同意簽字。危重病人在下達病危醫(yī)囑和通知書同時，應當填寫告知選擇同意書，并請患者（近親屬）簽字。告知內(nèi)容包括：目前診斷、治療原則及預后等。有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺項1/項有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1/次使用自費項目(包括藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者（近親屬）簽名的同意書2/次自動出院或放棄治療或搶救者，缺患者(近親屬)簽名的同意書2病?；颊呷辈∥Ｍㄖ獣?住院期間外出缺《住院患者臨時離院風險告知及責任承諾書》2非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無主病人除外）2知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/處3說明：本評價標準分六部分，實行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院記錄”占20分，“病程記錄”占45分，“輔助檢查”占5分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10分，“知情同意書”占10分此評價標準應結(jié)合本專業(yè)實際應填則填。與本科無關(guān)的項目不扣分，每項扣分扣完為止，不倒扣分。重大缺陷判定：共10項，每項10分，累計出現(xiàn)5項直接判定為丙級病歷。單項否決項目：乙級17項—“入院記錄”占1項，“病程記錄”占9項，“基本要求及醫(yī)囑單”占3項；丙級3項—“入院記錄”占2項，“基本要求及醫(yī)囑單”占1項。有單項否決項目的病歷：乙級按60分計算，丙級按50分計算，不再評分。每份病歷算個人時，100分應扣分；科室評比時，每份病歷基礎(chǔ)分數(shù)=100分無關(guān)項目分數(shù)?？剖以u比得分按病歷平均分計算，每份病歷得分按得分率計算（病歷得分率=病歷基礎(chǔ)分扣分=病歷基礎(chǔ)分100%）。
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