最新版醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 07:13本頁(yè)面
【正文】 號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼等)標(biāo)題、病案首頁(yè)、出院記錄有修改的乙級(jí)醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級(jí)醫(yī)囑開具不及時(shí)或遺漏重要醫(yī)囑1/項(xiàng)取消醫(yī)囑不符合規(guī)定重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/項(xiàng)藥物用量、用法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時(shí)間或缺醫(yī)師簽名2/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護(hù)人員簽名字跡潦草不能辨認(rèn)1/處六知情同意書10同意書內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊檢查、新治療方法、輸血時(shí)、手術(shù)時(shí)、多種治療方法取舍困難時(shí)、本院治療條件有限須病人轉(zhuǎn)院時(shí)、可能出現(xiàn)其他不良后果時(shí)等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，并取得其同意簽字。危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和通知書同時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫告知選擇同意書，并請(qǐng)患者（近親屬）簽字。告知內(nèi)容包括：目前診斷、治療原則及預(yù)后等。有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺項(xiàng)1/項(xiàng)有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1/次使用自費(fèi)項(xiàng)目(包括藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者（近親屬）簽名的同意書2/次自動(dòng)出院或放棄治療或搶救者，缺患者(近親屬)簽名的同意書2病?；颊呷辈∥Ｍㄖ獣?住院期間外出缺《住院患者臨時(shí)離院風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承諾書》2非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無主病人除外）2知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/處3說明：本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實(shí)行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院記錄”占20分，“病程記錄”占45分，“輔助檢查”占5分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10分，“知情同意書”占10分此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際應(yīng)填則填。與本科無關(guān)的項(xiàng)目不扣分，每項(xiàng)扣分扣完為止，不倒扣分。重大缺陷判定：共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，累計(jì)出現(xiàn)5項(xiàng)直接判定為丙級(jí)病歷。單項(xiàng)否決項(xiàng)目：乙級(jí)17項(xiàng)—“入院記錄”占1項(xiàng)，“病程記錄”占9項(xiàng)，“基本要求及醫(yī)囑單”占3項(xiàng)；丙級(jí)3項(xiàng)—“入院記錄”占2項(xiàng)，“基本要求及醫(yī)囑單”占1項(xiàng)。有單項(xiàng)否決項(xiàng)目的病歷：乙級(jí)按60分計(jì)算，丙級(jí)按50分計(jì)算，不再評(píng)分。每份病歷算個(gè)人時(shí)，100分應(yīng)扣分；科室評(píng)比時(shí)，每份病歷基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)=100分無關(guān)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)?？剖以u(píng)比得分按病歷平均分計(jì)算，每份病歷得分按得分率計(jì)算（病歷得分率=病歷基礎(chǔ)分扣分=病歷基礎(chǔ)分100%）。
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