浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)-資料下載頁
2025-01-04 13:23本頁面
【正文】 （ ） ?4） 有校正診斷 、 補充診斷并及時 。 （ ） ?5） 各種有診斷意見的檢查報告符合規(guī)范 。（ ） Company Logo ?1） 錯處用雙劃線劃去在其旁修 （ 補 ） 正 ， 有修 （ 補 ） 正人簽名和時間 ， 不得刮 、 粘 、 涂等掩蓋或去除原有字跡 。 （ 1分 ） ?2） 字跡清楚 ， 頁面整潔 ， 病歷排序正確 ， 頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確 。 （ 2分 ） ?3） 醫(yī)囑書寫清楚 、 藥名 、 劑型 、 用法正確 、有醫(yī)生簽名 。 （ 2分 ） ?4） 應(yīng)當(dāng)記錄一致的記載有明顯的差異 ， 發(fā)現(xiàn)一處扣 2分并累計超扣 。 Company Logo ?，既往史、個人史、家族史可省略，其它同住院志。 Company Logo ? 24h出院的 ， 可寫 24h內(nèi)入出院記錄 （ 代入院記錄 、 出院記錄 ） ， 但首次病程錄仍需書寫 。 入院不足 24h死亡的 ， 可寫 24h內(nèi)入院死亡記錄 （ 代入院記錄 、 死亡記錄 ） ， 但首次病程錄 、 搶救記錄 、 死亡討論記錄仍需書寫；參照標(biāo)準(zhǔn)的要求酌情評分 。 Company Logo ?：代簽是 A查房 ， B在 A查房的記錄上簽字 （ 簽 B名 ） ；冒簽是指作假 ，A查房 ， B在 A查房的記錄上簽 A名； （ 注：上級醫(yī)師本人應(yīng)當(dāng)審核自己的查房記錄的規(guī)定沒有變 ！ ） 。 Company Logo ?師就可；勝任工作的實習(xí)醫(yī)師可書寫術(shù)前談話但必須有書寫者和談話的執(zhí)業(yè)醫(yī)師雙簽名 ， 缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的 ， 扣 10分 ， 無書寫者簽名的 ， 扣 5分 。 術(shù)前談話中應(yīng)當(dāng)包括可能出現(xiàn)的風(fēng)險 、 并發(fā)癥 ， 應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容缺一項扣 2分 。 重大 、 疑難 、 多科合作 、新開展手術(shù)術(shù)前談話必須主刀親自談并有本人簽字；手術(shù)記錄主刀必須本人審核親筆簽字 。 Company Logo ?5. 各種知情同意書 ， 無患者或其被授權(quán)人的簽字 ， 無旁證記錄表明患者或其被授權(quán)人拒簽的 ， 無記錄表明因患方原因未簽的 ，等同于未完成 ， 扣 10分 。 多次有創(chuàng)等操作的 ， 原則上做一次談一次 （ 有記錄有簽字特別說明患者同意做多次的除外 ） 。 Company Logo ?6. 由于診斷未明 、 手術(shù)方案未定 、 基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過 5天 ， 須行知情談話 。 入院不擬手術(shù)的 ，須有 72h內(nèi)談話 。 5天含入院后第 5天；手術(shù)準(zhǔn)備完成的標(biāo)志：完成術(shù)前談話 。 Company Logo ? 、 充分 ， 如理由不夠充分的但確又沒有按醫(yī)療規(guī)章做好的 ，可酌情扣 2～ 5分以減少爭議 。 法規(guī) 、 醫(yī)療規(guī)范明確規(guī)定要求的沒做到的堅決扣分不能姑息 。 Company Logo ? ， 解決所有的問題 ， 各醫(yī)院可根據(jù)本院級別 、 特色 、臨床實際進(jìn)行評分 ， 臨床上多數(shù)醫(yī)院都做不到的可不扣分 ， 應(yīng)當(dāng)做到但未能做到要酌情扣分 。 有問題 、 建議請?zhí)岢鰰娓倪M(jìn)意見送省病歷質(zhì)控中心 ， 中心將分階段匯總改進(jìn) 。 Company Logo ?；各地 、 各院的標(biāo)準(zhǔn)可高于 （ 但不能低于 ） 省標(biāo)準(zhǔn)；?？漆t(yī)院可提出各?？频囊?， 但部 、 省基本規(guī)范與要求不能自行修改 。 Company Logo 謝 謝 ！！
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