醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(更新版)
【正文】 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁(yè)（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病案首頁(yè)書寫要求5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)主要信息未填寫單項(xiàng)否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤5/項(xiàng)其他項(xiàng)目未填寫或錯(cuò)誤或不規(guī)范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用說(shuō)明。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。修改不規(guī)范，采用24小時(shí)制記錄。未在24小時(shí)內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無(wú)入院記錄（丙級(jí)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，填寫齊全、準(zhǔn)確。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄。無(wú)初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無(wú)醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首次病程記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名無(wú)有創(chuàng)操作記錄單項(xiàng)否決記錄內(nèi)容不全，無(wú)醫(yī)師簽字12/項(xiàng)會(huì)診記錄，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。無(wú)疑難病歷討論2/項(xiàng)討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項(xiàng)搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。缺項(xiàng)或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對(duì)表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）單項(xiàng)否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。缺少一張報(bào)告單1/項(xiàng)體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范體溫單記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范—END—
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