出院病歷歸檔管理規(guī)定最終定稿(編輯修改稿)
2024-11-18 23:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當(dāng)日送到病案室。七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷?？剖冶仨殞憟蟾嬲f明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批。醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應(yīng)及時通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復(fù)?。簭?fù)印人證件齊全。病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。對于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印。否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進行歸檔。出院病歷歸檔管理規(guī)定篇2 第一章總則第一條為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。第二條醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。第三條住院醫(yī)師負責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處負責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。第二章病歷檢查管理的基本要求第四條按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。第五條醫(yī)務(wù)處組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。第六條病歷檢查的重點(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準(zhǔn)確。(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成 1各項記錄完成時間入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2病程記錄時間 病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程?；颊咦≡簳r間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)?；颊呓?jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。3上級醫(yī)師查房記錄患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見?；颊呷朐?2小時必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。第七條各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對病歷作出質(zhì)量評估。第八條醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。第三章病歷檢查結(jié)果的獎罰第九條每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金200元。每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金800元?？浦魅胃鶕?jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。第十條內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。(二)住院醫(yī)師：延遲一年進入下一階段培訓(xùn)。(三)研究生：取消留院資格。(四)進修生：取消進修生資格，改為參觀學(xué)習(xí)，不發(fā)結(jié)業(yè)證。(五)對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。第十一條對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。第十二條對終未病歷質(zhì)量檢查評分積分前3名者，對該治療組醫(yī)生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每科扣除獎金2000元。第十三條有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。第四章附則第十四條乙級病歷定義存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷(一)首頁醫(yī)療信息未填寫。(二)傳染病漏報。(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。(四)缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案)。(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。(六)缺手
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