醫(yī)院病歷管理規(guī)定(編輯修改稿)
2024-09-12 18:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；(5)診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進一步檢查或建議；(6)處理：應(yīng)正確及時。③復診病歷 (1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；(3)補充的實驗室檢查和特殊檢查；(4)三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。處方質(zhì)量檢查要求①一般項目填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期、是否自費、醫(yī)保等）。②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規(guī)范中英文書寫，實行兩行全量書寫法。③無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》的要求。⑤需進行皮試的處方應(yīng)有注明。⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合理。⑦字跡清楚，易辨認，修改處有醫(yī)生簽章。⑧開具處方后的空白處劃斜線。⑨醫(yī)生簽全名，蓋醫(yī)生專用章。⑩藥房有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的簽名或蓋章。 注：凡達不到上述要求者屬不合格處方。現(xiàn)病歷檢查及獎懲規(guī)定醫(yī)務(wù)處及專家督導組每月到各病區(qū)抽查現(xiàn)病歷1012份，將評審結(jié)果反饋給科主任或QC小組。12項核心制度不落實的病歷，每份扣100元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終未質(zhì)量由出院科室負責，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完
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