【文章內容簡介】 應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷應當按照規(guī)定內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由本院根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。電子病歷管理嚴格按照衛(wèi)計委關于《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求執(zhí)行并制定相關電子病歷管理細則。住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由病案科統一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存。打印電子病歷紙質版本必須全院統一格式、字體、字號及排版。電子病歷數據應當保存?zhèn)浞?，并定期對備份數據進行恢復實驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保有數據的繼承和使用。電子病歷的修改、歸檔必須和紙質病歷同步進行。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質病歷為主。病歷質量控制管理流程本院在讀博士研究生進行總住院培訓前，新進人員第二階段輪科培訓之前，必須到醫(yī)務部進行病歷質量控制管理培訓至少1個月。嚴格執(zhí)行三級質量控制：1）.一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2012 版）”的要求進行書寫、質控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發(fā)現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3 處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成 60 份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7 天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。2）.二級質控：為院級質控，主要由醫(yī)務部組織落實執(zhí)行，包括：（1）由醫(yī)務部質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。3）.三級質控：由院長或業(yè)務副院長牽頭，醫(yī)務部組織醫(yī)療質量及安全管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。： 1）運行病歷質量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質量情況，發(fā)現各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內容主要圍繞醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次，隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查，嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2012 版）”的要求。對檢查中發(fā)現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組對運行病歷檢查中發(fā)現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。2）歸檔病歷質量監(jiān)控由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次，隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查，嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2012 版）”的要求。對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發(fā)現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組負責統計歸檔病歷質量監(jiān)查評審結果，對發(fā)現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。第四篇：病歷質量監(jiān)控管理制度病歷質量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。一、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度（一）、考核目的為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，全面促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的提高。（二）、考核標準以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內容和分值。（三）、三級質控二級考核方法：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發(fā)現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。： 為院級質控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現問題及時反饋，限期整改。（3）