病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定5篇(編輯修改稿)
2024-11-17 22:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽。（9）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救治療。（14）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。三、優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)條例：每半年評(píng)選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎(jiǎng)勵(lì)500元，科主任會(huì)議表?yè)P(yáng)，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。全年無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷（在院及歸檔）科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，質(zhì)控員獎(jiǎng)勵(lì)8001000元。四、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷懲處條例：（一）出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)療組將被扣除三個(gè)月的獎(jiǎng)金，科主任會(huì)議上予以通報(bào)，并記不良行為記錄，同時(shí)扣除科室獎(jiǎng)金3000元。（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)者扣300元：首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無(wú)針對(duì)性或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽；缺搶救病人的搶救記錄；病?；颊邿o(wú)書面病危通知書；將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；二0一0年六月第三篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，保證病歷書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)《病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我院實(shí)際，、基本原則獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，甲級(jí)以上病歷每份獎(jiǎng)勵(lì)書寫人員10元，丙級(jí)以下病歷每份處罰書寫人員10元，單項(xiàng)錯(cuò)誤每項(xiàng)處罰書寫人員1元（每份病歷不超10元）。二、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以《河南省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（一）甲級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量，按規(guī)定時(shí)間完成，無(wú)單項(xiàng)錯(cuò)誤，90分以上為甲級(jí)病歷、（二）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤，前后敘述矛盾，層次不清，順序顛倒，語(yǔ)句不順、不能通讀。（2）因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。1（3）病史及體格檢查不支持其診斷。（4）診斷不確切、依據(jù)不充分。（5）無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。（6）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見。（7）疑難、復(fù)雜的手術(shù)病例無(wú)術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求。（8）缺手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)步驟描述不詳細(xì)、不準(zhǔn)確或遺漏。缺麻醉記錄。（9）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤治療。（10）單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。（三）單項(xiàng)錯(cuò)誤：（1）不能按時(shí)完成。（2）漏項(xiàng)，重要項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住 院號(hào)、診斷名
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