【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 措施，記于病程記錄內(nèi)。首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周12次。內(nèi)容要有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計(jì)劃及更改診治計(jì)劃等。日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1次、二級(jí)護(hù)理每三天1次、三級(jí)護(hù)理每57天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。1溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第23天、將診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術(shù)、)或患者欠費(fèi)時(shí)，第三次為出院時(shí)。如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)記錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（二）門診病歷質(zhì)量要求一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。初診病歷（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）。（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。（7）對(duì)實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對(duì)急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。（8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。復(fù)診病歷（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同 4前”字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；（4）三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則（一）、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行2010版《安徽省病歷書寫規(guī)范》及評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷。另視缺陷情況，可定為丙級(jí)病歷。(見附件一)。（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對(duì)要求開申請(qǐng)單的輔助檢查、一律開申請(qǐng)單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開具申請(qǐng)單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用 5藍(lán)色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評(píng)審規(guī)定每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并每份扣科室100元。對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對(duì)刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實(shí)、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。對(duì)病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師2元、獎(jiǎng)病歷書寫者1元。每5份獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實(shí)規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時(shí)、交待病情清楚準(zhǔn)確、不漏項(xiàng)者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)科室300元，乙級(jí)病歷每份扣相關(guān)科室100元。當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎(jiǎng)懲情況見醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)。六、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審小組評(píng)出前5名優(yōu)秀病案，一年共累計(jì)60份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終出10份，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。病案管理人員與各科室護(hù)士長(zhǎng)交接出院病歷，對(duì)不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對(duì)入庫(kù)病