20xx年74號(hào)文巨野縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法5篇(編輯修改稿)
2024-11-18 22:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；27．新開(kāi)展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報(bào)、審批；28．住院超過(guò)30天的患者，病程中無(wú)原因分析及評(píng)價(jià)記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未做微生物送檢；31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報(bào)告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；33．會(huì)診無(wú)病程記錄、無(wú)醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會(huì)診沒(méi)有討論記錄； 34．輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒(méi)有病情評(píng)價(jià)； 38．危急值處置在病程中無(wú)記錄；39．缺少對(duì)診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單； 40．死亡病例無(wú)搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；42．缺少整頁(yè)病歷等情況致病歷不完整；43．病歷中的文書缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁(yè)中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無(wú)醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目。第三篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定（一）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。（7）主治醫(yī)師查房記錄無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽。（9）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救治療。（14）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷 1 書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。三、優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)條例：每半年評(píng)選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎(jiǎng)勵(lì)500元，科主任會(huì)議表?yè)P(yáng)，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。全年無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷（在院及歸檔）科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，質(zhì)控員獎(jiǎng)勵(lì)8001000元。四、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷懲處條例：（一）出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)療組將被扣除三個(gè)月的獎(jiǎng)金，科主任會(huì)議上予以通報(bào)，并記不良行為記錄，同時(shí)扣除科室獎(jiǎng)金3000元。（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)者扣300元：首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無(wú)針對(duì)性或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽；缺搶救病人的搶救記錄；病危患者無(wú)書面病危通知書；將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅(jiān)持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定《病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定》：一、優(yōu)秀病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)為甲級(jí)病歷且評(píng)分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評(píng)審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評(píng)選。二、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：（一）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。（7）主治醫(yī)師查房記錄無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽。（9）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救治療。（14）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者
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