住院病歷回收制度(編輯修改稿)
2024-11-04 00:23 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 壓痛，聽力（粗測(cè)）。鼻部 有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無(wú)壓痛?？谇?呼氣氣味，口唇色澤，有無(wú)畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皸裂；牙齒有無(wú)缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無(wú)溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無(wú)偏位，震顫；口腔粘膜有無(wú)潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無(wú)充血、水腫、分泌物；咽部有無(wú)充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無(wú)腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部胸廓 形狀，對(duì)稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無(wú)壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無(wú)紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)是否相等，有無(wú)摩擦感。叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語(yǔ)音傳導(dǎo)，有無(wú)摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。心臟視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)、局限膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無(wú)抬舉性沖動(dòng)，有無(wú)震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無(wú)心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無(wú)雜音。腹部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無(wú)凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無(wú)壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無(wú)反跳痛；有無(wú)腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無(wú)搏動(dòng)及波動(dòng)等。肝臟 可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無(wú)壓痛，肝腫大時(shí)注意有無(wú)搏動(dòng)、表面有無(wú)結(jié)節(jié)。膽囊 可否觸及，大小，有無(wú)壓痛。脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無(wú)切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度。腎能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長(zhǎng)以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無(wú)叩擊痛。腹部有無(wú)過度回響、移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無(wú)胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無(wú)摩擦音。有無(wú)血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無(wú)包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無(wú)壓痛，附睪有無(wú)結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無(wú)脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無(wú)外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。脊柱及四肢 脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛；肋脊角有無(wú)壓痛或叩痛；四肢有無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無(wú)萎縮；關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪
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