住院病歷質(zhì)量持續(xù)整改方案精選(編輯修改稿)
2024-11-18 22:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 輸血不良反應(yīng)記錄（43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）（45）搶救記錄書寫不規(guī)范（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整3/項（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄3/次（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言3/項（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤，重度缺陷（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項（55）缺手術(shù)安全核查記錄重度缺陷（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全重度缺陷（58）缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄（59）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄（61）缺傳染病疫情報告記錄（62）缺上級醫(yī)師同意患者出院記錄（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷知情同意書（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（65）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名5/項（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復印件重度缺陷（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范2/次（71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄2/項（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）3/項出院（死亡）記錄（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2（74）缺出院（死亡）記錄重度缺陷（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范其他（76）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學查房記錄（可另頁）（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致；同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認執(zhí)行情況記錄不規(guī)范2/項（78）醫(yī)囑開立和停止時間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況2/項（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）2/項（80）病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者酌情扣1～5說明：，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。、乙級、丙級（即不合格病歷）：（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）。（2）住院病歷質(zhì)量評定標準中列出了18項病歷質(zhì)量
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