住院病歷書寫中存在問題的整改意見(編輯修改稿)
2024-08-21 23:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 史，按上述要求客觀、真實(shí)、完整地書寫現(xiàn)病史。杜絕同病種的現(xiàn)病史內(nèi)容基本相同。既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史按P7規(guī)范書寫。 體格檢查：①詳述陽性體征、重要臟器的體征，有鑒別診斷意義的陽性體征。②專科情況：檢查、記錄要全面，有鑒別診斷陽性體征。 診斷：①診斷確切、依據(jù)充分②主次排列規(guī)范③其他主要疾病不誤診、漏診患者提供病史如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”年，入院時無自覺癥狀、查體少陽性體征、輔檢結(jié)果無異常，則“冠心病”診斷依據(jù)不足，必須有外院診斷“冠心病”的檢查依據(jù)貼附。住院期間經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果異常，注意作相應(yīng)的診斷，做到不漏診。 首次病程錄 書寫格式以原格式書寫（規(guī)定一行記錄內(nèi)容不超2/3不得轉(zhuǎn)下行書寫），其中病例特點(diǎn)、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診斷計劃、病情評估統(tǒng)一使用深黑色字體書寫。 病例特點(diǎn)：應(yīng)在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病特征。杜絕病例特點(diǎn)與入院記錄內(nèi)容基本相同，為入院記錄內(nèi)容的拷貝。 鑒別診斷：根據(jù)入院診斷進(jìn)行針對性的鑒別診斷，主訴的鑒別診斷至少三個病種，以常見病、多發(fā)病為主。對診斷不明的進(jìn)行診斷時_______分析。 診療計劃要有針對性，要有具體的診療方案，做到合理檢查、合理診療。過度檢查、過度治療社保查實(shí)要處罰。 病情評估：根據(jù)患者入院主要癥狀、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況及預(yù)后書寫入院病情評估。術(shù)前評估按手術(shù)指征、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況、手術(shù)預(yù)后及手術(shù)耐受性書寫入院病情評估。 上級醫(yī)師查房記錄： 上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，記錄內(nèi)容包括對病史和體征的補(bǔ)充、診斷
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