病歷書寫時(shí)限的規(guī)定(編輯修改稿)
2024-10-06 08:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成有關(guān)記錄。，特殊情況下由一助書寫術(shù)者簽字。，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。、術(shù)前討論、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，手術(shù)記錄、麻醉記錄另附手術(shù)記錄單和麻醉記錄單。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因及死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。，如首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、各種知情同意書、會(huì)診單等，均應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并進(jìn)行注冊(cè)的醫(yī)師親自書寫，不能體現(xiàn)出尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生的簽字。、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷和各種記錄，注明修改日期和簽字，并保持原記錄清楚可辨。中醫(yī)病歷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和治療內(nèi)容。二、病歷管理規(guī)定 第一條 為了加強(qiáng)我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條 病案室負(fù)責(zé)全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復(fù)印和維護(hù)等工作。第四條門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。第五條 病案室及所有參與病案形成的人員必須嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。第七條 醫(yī)務(wù)人員因診療需要查閱已經(jīng)出院歸檔的病歷（包括電子及紙質(zhì)的病歷），需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)、病案室登記后方可借閱，并限期歸還。禁止任何人私自查閱或修改已歸檔的病歷。第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后72小時(shí)內(nèi)由病案室工作人員負(fù)責(zé)回收，集中、統(tǒng)一保存與管理。第九條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第十條 醫(yī)院負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):(一)患者本人或其代理人。(二)死亡患者近親屬或其代理人。第十一條 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料?；颊咚劳龅?，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十二條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身
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