黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(編輯修改稿)
2025-06-22 22:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 日期，提前將病歷 (出院記錄 )寫完，讓患者提前復(fù)印 (制 )。 1患者 未在病房期間 仍然記錄病程或劃體溫，甚至護(hù)理 (體溫 )單記錄患者不在時(shí)，查房與病程記錄都有記錄。 1患者出院后仍然有醫(yī)囑在執(zhí)行。 1病程或診斷將 部位寫錯(cuò) ，如左側(cè)寫成右側(cè)，上下混淆。 1被取消的醫(yī)囑與各項(xiàng)記錄矛盾。 ※ 病歷書寫方面強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)內(nèi)容 ※ ?患者住院 24小時(shí)內(nèi)記錄完病史，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者或委托代理人進(jìn)行告知，由 患者或委托代理人 確認(rèn)記錄無誤后簽字 為證，終不得更改。 ?凡 急診入院 并立即實(shí)施手術(shù)的患者不需要記錄術(shù)前小結(jié)，住院超過 24小時(shí)病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按 規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)。做術(shù)前討論記錄的 仍然 需要有術(shù)前小結(jié)。 ?必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉醫(yī)師手術(shù)前查看患者并記錄的規(guī)定， 不允許他人代查或代寫，內(nèi)容不能過于簡(jiǎn)單，時(shí)間記錄到分鐘。 ?擇期手術(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄 。急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者的親筆簽名。 ?患者出院的前一日， 要將所有處置完成并進(jìn)行觀察，然后 終止下達(dá)一切醫(yī)囑。 患者出院當(dāng)天 不允許有任何處置或下達(dá)任何有處置方面的醫(yī)囑。 ?產(chǎn)科新生兒，經(jīng)兒科會(huì)診并搶救后 轉(zhuǎn)入 （新生）兒科治療的，在兒科 建立新的住院病歷，會(huì)診記錄、新生兒搶救記錄保留在產(chǎn)科病歷中，會(huì)診及搶救費(fèi)用劃入（新生）兒科。 ?患者入院 不足 24小時(shí) 出院或死亡，書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，或 24小時(shí)內(nèi)死亡記錄。 ? 病歷中各項(xiàng)醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確，前后保持一致，特別是同一時(shí)間的記錄，不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)不同的結(jié)果。 ? 疾病診斷名稱以 《 國際疾病分類（ ICD10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè) 》 和第六版診斷學(xué)為依據(jù)， 手術(shù)及操作名稱 以 《 國際疾病分類（ ICD9 CM3）醫(yī)療操作分類 》 為依據(jù)，醫(yī)學(xué)術(shù)語按照最新版教科書要求書寫，中、西藥名稱按 《 中華人民共和國藥典（最新版） 》 執(zhí)行。 ? 轉(zhuǎn)科患者病歷的各項(xiàng)記錄，如轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄及體溫單等，應(yīng)當(dāng)另起新頁記錄。 ?乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗(yàn)，為手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者必須檢查的項(xiàng)目。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，患者能夠提供 三個(gè)月以內(nèi) ，同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果，可將檢驗(yàn)報(bào)告的原件或復(fù)印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明。 患者拒絕檢查的，應(yīng)在病程中記錄有患者或委托人的簽字。 ? 急診手術(shù)的患者，先按感染手術(shù)進(jìn)行，在手術(shù)前留出血樣并記錄在術(shù)后記錄中，待檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后附到病歷中。 ? 血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過 六個(gè)月 ，或連續(xù)透析（輸血）結(jié)束，再次就醫(yī)時(shí)間 超過一個(gè)月 ，均需要重新檢查上述四項(xiàng)內(nèi)容。 ? 在門診實(shí)施手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規(guī)定執(zhí)行，門診檢驗(yàn)結(jié)果保留 15年。 ?各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單，分別由臨床醫(yī)師和報(bào)告者（醫(yī)師）按規(guī)定將內(nèi)容填寫清晰與完整，不得空項(xiàng)。 ?收到患者的各項(xiàng)輔助檢查、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果后， 24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，特殊情況患者出院后獲得報(bào)告結(jié)果的，24小時(shí)內(nèi)到病案科自行歸入病歷。 ?※ ※ 因特殊情況延遲發(fā)送病理報(bào)告，并且患者已經(jīng)出院時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時(shí)負(fù)責(zé)將報(bào)告單歸入病歷。對(duì)于臨床診斷不符合病理診斷情況應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補(bǔ)錄到計(jì)算機(jī)內(nèi) ※ ※ 。 ? 無論計(jì)算機(jī)打印或者手工填寫的報(bào)告單，必須具
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