黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(編輯修改稿)
2025-06-22 22:12 本頁面
【文章內容簡介】 日期，提前將病歷 (出院記錄 )寫完，讓患者提前復印 (制 )。 1患者 未在病房期間 仍然記錄病程或劃體溫，甚至護理 (體溫 )單記錄患者不在時，查房與病程記錄都有記錄。 1患者出院后仍然有醫(yī)囑在執(zhí)行。 1病程或診斷將 部位寫錯 ，如左側寫成右側，上下混淆。 1被取消的醫(yī)囑與各項記錄矛盾。 ※ 病歷書寫方面強調的重點內容 ※ ?患者住院 24小時內記錄完病史，應當及時向患者或委托代理人進行告知，由 患者或委托代理人 確認記錄無誤后簽字 為證，終不得更改。 ?凡 急診入院 并立即實施手術的患者不需要記錄術前小結，住院超過 24小時病情發(fā)生變化，需要立即采取手術治療的患者，應當按 規(guī)定記錄術前小結。做術前討論記錄的 仍然 需要有術前小結。 ?必須嚴格執(zhí)行麻醉醫(yī)師手術前查看患者并記錄的規(guī)定， 不允許他人代查或代寫，內容不能過于簡單，時間記錄到分鐘。 ?擇期手術，必須有術者術前查房的記錄 。急診手術，術者術前查看患者的情況，應在首次病程中記錄。手術記錄由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應當有術者的親筆簽名。 ?患者出院的前一日， 要將所有處置完成并進行觀察，然后 終止下達一切醫(yī)囑。 患者出院當天 不允許有任何處置或下達任何有處置方面的醫(yī)囑。 ?產科新生兒，經兒科會診并搶救后 轉入 （新生）兒科治療的，在兒科 建立新的住院病歷，會診記錄、新生兒搶救記錄保留在產科病歷中，會診及搶救費用劃入（新生）兒科。 ?患者入院 不足 24小時 出院或死亡，書寫 24小時內入出院記錄，或 24小時內死亡記錄。 ? 病歷中各項醫(yī)療記錄與護理記錄必須準確，前后保持一致，特別是同一時間的記錄，不應當出現(xiàn)不同的結果。 ? 疾病診斷名稱以 《 國際疾病分類（ ICD10）應用指導手冊 》 和第六版診斷學為依據(jù)， 手術及操作名稱 以 《 國際疾病分類（ ICD9 CM3）醫(yī)療操作分類 》 為依據(jù)，醫(yī)學術語按照最新版教科書要求書寫，中、西藥名稱按 《 中華人民共和國藥典（最新版） 》 執(zhí)行。 ? 轉科患者病歷的各項記錄，如轉入記錄、醫(yī)囑、護理記錄及體溫單等，應當另起新頁記錄。 ?乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗，為手術、有創(chuàng)操作、內窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者必須檢查的項目。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項目，患者能夠提供 三個月以內 ，同級或上級醫(yī)療機構的檢驗結果，可將檢驗報告的原件或復印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明。 患者拒絕檢查的，應在病程中記錄有患者或委托人的簽字。 ? 急診手術的患者，先按感染手術進行，在手術前留出血樣并記錄在術后記錄中，待檢驗結果回報后附到病歷中。 ? 血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過 六個月 ，或連續(xù)透析（輸血）結束，再次就醫(yī)時間 超過一個月 ，均需要重新檢查上述四項內容。 ? 在門診實施手術、有創(chuàng)操作、內窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規(guī)定執(zhí)行，門診檢驗結果保留 15年。 ?各項檢查申請單和報告單，分別由臨床醫(yī)師和報告者（醫(yī)師）按規(guī)定將內容填寫清晰與完整，不得空項。 ?收到患者的各項輔助檢查、檢驗報告結果后， 24小時內歸入病歷，特殊情況患者出院后獲得報告結果的，24小時內到病案科自行歸入病歷。 ?※ ※ 因特殊情況延遲發(fā)送病理報告，并且患者已經出院時，應由經治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時負責將報告單歸入病歷。對于臨床診斷不符合病理診斷情況應予以補充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補錄到計算機內 ※ ※ 。 ? 無論計算機打印或者手工填寫的報告單，必須具
環(huán)評公示相關推薦
鄂ICP備17016276號-1