黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(存儲版)
【正文】 引用藥名和病名不用引號。 延期書寫或滯留病歷。 10 、必檢項目，被患者拒絕檢查的，沒有患者的簽字。做術前討論記錄的 仍然 需要有術前小結。 ?患者入院 不足 24小時 出院或死亡，書寫 24小時內入出院記錄，或 24小時內死亡記錄。 ? 血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過 六個月 ，或連續(xù)透析（輸血）結束，再次就醫(yī)時間 超過一個月 ，均需要重新檢查上述四項內容。病歷中的空白處，均需要用斜線封閉 。本科畢業(yè)三年內每年平均書寫住院記錄不得少于 100份，碩士、博士畢業(yè)一年內書寫住院記錄分別不得少于 60、 40份，博士后畢業(yè)半年內書寫住院記錄不得少于 25份。 ? （ 4）患者因病或殘無法簽字時，應當由其近親屬簽字。 ?除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。 ? 發(fā)生 醫(yī)療爭議 ，患方提出 封存病歷 時，由 醫(yī)務科、病案室、患者或其代理人及臨床科室人員 在場的情況下封存。 更正姓名的范圍 ，只包括 同音異字 的情況，姓名完全不同的不予更正。 ? 檢驗 615項結果的，設置為（寬 21cm (高 )10cm版面，在檢驗粘貼紙上 平行粘貼 2張 。 ? 各種化驗單應按報告日期順序自上而下排列，由于疊瓦狀粘貼在復印、復制（數字化掃描制作）病歷中易于撕碎或印制不全，因此，計算機打印及手工填寫的報告單規(guī)格統(tǒng)一設置。 ? 當 患方 向醫(yī)院提出更正病歷中 患者姓名、年齡或住址 等基本情況時， 不需要 在病歷上進行更正。 ?特殊情況需要將病案借出使用的，應經病案室主任及主管院長審批，每次借出病案不得超過 50份，使用時間不能超過兩周，不得泄露患者隱私。 ?環(huán)節(jié)病歷需要在院內流動使用時，應當由住院科室指定人員負責傳送，不得將病歷交由患方傳送。 ? （ 2）因病情較重或腫瘤患者不宜知情時，患者本人簽署一份病情知情委托書，所需簽字的內容可由患者的委托人簽署，受委托之外的人員簽字無效?；颊叱鲈?24小時內將病歷（包括死亡患者的病歷，科室進行死亡討論時到病案科借回）送交到結算室或病案科，外地的患者出院時，應立即將病歷送交到病案室。 ? 無論計算機打印或者手工填寫的報告單，必須具有資質人員的 手簽名。 患者拒絕檢查的，應在病程中記錄有患者或委托人的簽字。 患者出院當天 不允許有任何處置或下達任何有處置方面的醫(yī)囑。 ※ 病歷書寫方面強調的重點內容 ※ ?患者住院 24小時內記錄完病史，應當及時向患者或委托代理人進行告知，由 患者或委托代理人 確認記錄無誤后簽字 為證，終不得更改。 8 、出院后仍然有被執(zhí)行的醫(yī)囑現(xiàn)象。 ※ 病歷中的隱患問題 ※ 對于嚴禁涂改的內容進行涂改，和超范圍的涂改。 (7)死亡搶救記錄：病情變化及處置時間記錄不詳，用語不規(guī)范，如不能用 “ 心三聯(lián) ” 、 “ 呼三聯(lián) ” ，要寫明藥名、劑量及用法。 書寫內容的準確性欠妥 (1)內容前后矛盾：實習醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內容不一致。 ? (4)首次病程記錄：不寫明書寫時間；診療計劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。 1打印的報告單缺手簽名。 1報告單空項現(xiàn)象嚴重。 代簽字甚至代寫病歷。 病歷中多數沒有鑒別診斷，上級醫(yī)師查房內容雷同、缺少分析，甚至間隔過長。 14 、病歷中字跡顏色深淺交替。 遺漏 ?遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個病歷。 使用非醫(yī)學術語 (1)癥狀的描述：如 “ 發(fā)燒 ” (發(fā)熱 )， “ 吐酸水
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