黑龍江省病歷書寫新規(guī)定-資料下載頁
2025-05-26 22:12本頁面
【正文】 （打印）并加蓋公章后方可使用。 ?除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。 ?因科研、教學需要查閱病歷資料時，使用人員需要提前向病案室提出使用病歷資料情況的申請，涉及使用他科病歷的還需要爭得他科主任的同意并簽字，經(jīng)病案室主任批準。 ? 患者再次住院需要借鑒前次住院病歷時，必須由經(jīng)治醫(yī)生委派的人員攜帶患者本次住院病歷的首頁，到病案科登記后方可將前次住院病歷借出，一周內(nèi)歸還。否則不予以辦理。 ? 病案作為醫(yī)療法律文書是醫(yī)患雙方舉證的重要依據(jù)，保管好病案是全體醫(yī)務(wù)人員的職責，保護患者的隱私權(quán)是院方應(yīng)盡的義務(wù)。因此，按檔案管理要求， 進入病案室的病案，除上述情況可按規(guī)定借出使用外，其他任何情況使用病案，包括各種檢查使用病案亦應(yīng)當按規(guī)定一律在病案閱覽室完成，每次使用不得超過 100份。 ?特殊情況需要將病案借出使用的，應(yīng)經(jīng)病案室主任及主管院長審批，每次借出病案不得超過 50份，使用時間不能超過兩周，不得泄露患者隱私。 ?患者住院后未發(fā)生費用，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護士長在首頁上寫明退院原因并簽字，將退院患者的首頁返還到病案科登記并重新起用病案號。 ? 發(fā)生 醫(yī)療爭議 ，患方提出 封存病歷 時，由 醫(yī)務(wù)科、病案室、患者或其代理人及臨床科室人員 在場的情況下封存。為了避免影響病歷的使用，可將病歷復?。◤椭疲┘獯?。提出封存病歷的人員，應(yīng)當按規(guī)定提交患者及代理人有效身份證明的原件、復印件和病歷復印（復制）費。 ? 節(jié)假日、夜間發(fā)生醫(yī)療爭議 ，患方要求封存病歷時，由 醫(yī)院總值班人員、值班醫(yī)生及患方代理人員（或患者）， 共同將病歷原件封存，封存的病歷暫由總值班人員保管，交班時轉(zhuǎn)交主管部門。封存病歷方式可根據(jù)醫(yī)院不同情況自行作出規(guī)定。按規(guī)定時限需要 補記 的內(nèi)容，如會診記錄、搶救記錄、死亡記錄等，可在 病歷拆封 時放入 原病歷中。 ? 當 患方 向醫(yī)院提出更正病歷中 患者姓名、年齡或住址 等基本情況時， 不需要 在病歷上進行更正。應(yīng)通知患方首先向經(jīng)治醫(yī)生 提交 患者的 身份證 原件和更正申請，由 經(jīng)治醫(yī)生負責核對 患者與身份證原件是否符合，確認無誤后為其開據(jù)更正證明（見表格），然后再將患者身份證的復印件、委托代理人身份證的復印件及更正申請?zhí)峤唤o病案科，將其粘貼在病歷的封底處，并對經(jīng)治醫(yī)生開據(jù)的更正證明進行核對，符合規(guī)定的加蓋病案室公章。 更正姓名的范圍 ，只包括 同音異字 的情況，姓名完全不同的不予更正。 ? 轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量問題的責任劃分： ? 轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入科室的會診意見方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 ? 患者轉(zhuǎn)科時必須由專人將患者和病歷安全送交到接收科室，并與接收科室的人員進行交接。 ? 負責接收患者的醫(yī)生和護士，分別對病歷中的醫(yī)療和護理文件進行驗收，發(fā)現(xiàn)病歷中有缺失內(nèi)容和存在質(zhì)量問題時，應(yīng)及時退回轉(zhuǎn)出科室進行完善。 ? 對雙方不予以配合的科室或人員，由科主任進行協(xié)調(diào)，仍不能解決的，上報醫(yī)務(wù)科處理。 ? 轉(zhuǎn)入 ICU的病歷，涉及手術(shù)、危重癥討論、死亡討論的內(nèi)容，應(yīng)當由兩個科室共同參與， ICU書寫。 ? 各種化驗單應(yīng)按報告日期順序自上而下排列，由于疊瓦狀粘貼在復印、復制（數(shù)字化掃描制作）病歷中易于撕碎或印制不全，因此，計算機打印及手工填寫的報告單規(guī)格統(tǒng)一設(shè)置。 ? 檢驗 5項（含 5項）以下結(jié)果的，設(shè)置為（寬）21cm (高 )7cm版面，在檢驗粘貼紙上 平行粘貼 3張 。 ? 檢驗 615項結(jié)果的，設(shè)置為（寬 21cm (高 )10cm版面，在檢驗粘貼紙上 平行粘貼 2張 。檢驗報告較多的，可采取雙面粘貼。 ? 檢驗 15項以上結(jié)果的，設(shè)置為 A4版面。
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