黑龍江省病歷書寫新規(guī)定-預(yù)覽頁
【正文】 關(guān)病情的時(shí)間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時(shí)情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無藥名、劑量和用法。 涂改 ?目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。 低資住院醫(yī)或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師超范圍的書寫病歷內(nèi)容。 門診留觀病歷質(zhì)量存在很多問題。 9 、轉(zhuǎn)科患者沒有會診意見 、會診醫(yī)囑 、談話記錄 、患者簽字等。 1患者出院后仍然有醫(yī)囑在執(zhí)行。 ?凡 急診入院 并立即實(shí)施手術(shù)的患者不需要記錄術(shù)前小結(jié)，住院超過 24小時(shí)病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按 規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)。急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。 ?產(chǎn)科新生兒，經(jīng)兒科會診并搶救后 轉(zhuǎn)入 （新生）兒科治療的，在兒科 建立新的住院病歷，會診記錄、新生兒搶救記錄保留在產(chǎn)科病歷中，會診及搶救費(fèi)用劃入（新生）兒科。 ? 轉(zhuǎn)科患者病歷的各項(xiàng)記錄，如轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄及體溫單等，應(yīng)當(dāng)另起新頁記錄。 ? 急診手術(shù)的患者，先按感染手術(shù)進(jìn)行，在手術(shù)前留出血樣并記錄在術(shù)后記錄中，待檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后附到病歷中。 ?收到患者的各項(xiàng)輔助檢查、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果后， 24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，特殊情況患者出院后獲得報(bào)告結(jié)果的，24小時(shí)內(nèi)到病案科自行歸入病歷。 ? 患者出院時(shí)應(yīng)作病歷封閉記錄，如 20221010 13：15患者今日出院，記錄醫(yī)師在規(guī)定處簽名，患者出院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，進(jìn)行考核認(rèn)定（結(jié)果備案）后方可書寫病歷。 ? 低年資醫(yī)師（醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)三年內(nèi)，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)，博士后畢業(yè)半年內(nèi)）需要書寫住院記錄（大病歷）。 ?對新進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)本、碩、博士畢業(yè)生，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地安排病歷書寫和管理的理論與實(shí)踐教學(xué)，理論教學(xué)不得少于 8學(xué)時(shí)，實(shí)踐（在病案室）教學(xué)不得少于2個(gè)月，實(shí)踐教學(xué)結(jié)束，經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后，方可進(jìn)入臨床工作，考試與考核成績在科教科和醫(yī)務(wù)科備案 。 ? （ 3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署。 ? （ 7）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署協(xié)議書，并及時(shí)記錄；患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署協(xié)議書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署協(xié)議書。 ?按規(guī)定使用在院或出院后的病歷時(shí)，必須到病案室辦理相關(guān)手續(xù)，由病案室負(fù)責(zé)復(fù)?。ù蛴。┎⒓由w公章后方可使用。否則不予以辦理。 ?患者住院后未發(fā)生費(fèi)用，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護(hù)士長在首頁上寫明退院原因并簽字，將退院患者的首頁返還到病案科登記并重新起用病案號。 ? 節(jié)假日、夜間發(fā)生醫(yī)療爭議 ，患方要求封存病歷時(shí)，由 醫(yī)院總值班人員、值班醫(yī)生及患方代理人員（或患者）， 共同將病歷原件封存，封存的病歷暫由總值班人員保管，交班時(shí)轉(zhuǎn)交主管部門。應(yīng)通知患方首先向經(jīng)治醫(yī)生 提交 患者的 身份證 原件和更正申請，由 經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)核對 患者與身份證原件是否符合，確認(rèn)無誤后為其開據(jù)更正證明（見表格），然后再將患者身份證的復(fù)印件、委托代理人身份證的復(fù)印件及更正申請?zhí)峤唤o病案科，將其粘貼在病歷的封底處，并對經(jīng)治醫(yī)生開據(jù)的更正證明進(jìn)行核對，符合規(guī)定的加蓋病案室公章。 ? 負(fù)責(zé)接收患者的醫(yī)生和護(hù)士，分別對病歷中的醫(yī)療和護(hù)理文件進(jìn)行驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)病歷中有缺失內(nèi)容和存在質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)退回轉(zhuǎn)出科室進(jìn)行完善。 ? 檢驗(yàn) 5項(xiàng)（含 5項(xiàng)）以下結(jié)果的，設(shè)置為（寬）21cm (高 )7cm版面，在檢驗(yàn)粘貼紙上 平行粘貼 3張 。
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