黑龍江省病歷書寫新規(guī)定-文庫吧
2025-05-11 22:12 本頁面
【正文】 (3)檢查方法的描述：如 “ 腦脊水 ” 、 “ 胸水 ” 檢查 (腦脊液、胸腔積液 )， “ 驗(yàn)血 ” (應(yīng)寫具體的檢查項(xiàng)目 )， “ 照光 ” (x線檢查 )。 (4)診斷的描述：如 “ 癆病 ” (結(jié)核病 )， “ 盲腸炎 ” (闌尾炎 )， “ 血癌 ” (白血病 )等。 (5)治療的描述：如 “ 打點(diǎn)滴 ” (靜脈滴注 )， “ 打針 ” (注射 )， “ 開刀 ” (手術(shù) )等。 書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥 (1)內(nèi)容前后矛盾：實(shí)習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內(nèi)容不一致。 (2)主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字?jǐn)?shù)超過 20字。 (3)現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對(duì)伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯(cuò)誤。 (4)體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未捫及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界 “ 擴(kuò)大不明顯 ” ，表達(dá)含糊。體征與胸片、診斷不一致。 (5)診斷：診斷不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫全，未及時(shí)更正或補(bǔ)充診斷。 (6)病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過簡或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無具體內(nèi)容僅有病名，診療計(jì)劃過簡和公式化，如只用 “ 對(duì)癥、支持 ” 表述。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診等記錄錯(cuò)誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯(cuò)誤，筆誤將病程記錄寫在病情變化之前。 (7)死亡搶救記錄：病情變化及處置時(shí)間記錄不詳，用語不規(guī)范，如不能用 “ 心三聯(lián) ” 、 “ 呼三聯(lián) ” ，要寫明藥名、劑量及用法。 (8)出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡單，有關(guān)病情的時(shí)間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時(shí)情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無藥名、劑量和用法。 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤比較多見，如無逗號(hào)、句號(hào)，一小黑點(diǎn)到底，逗號(hào)和句號(hào)、頓號(hào)和逗號(hào)混淆，使意義表達(dá)不清或錯(cuò)誤；引用藥名和病名不用引號(hào)。 字跡、語病與錯(cuò)別字 字跡潦草是目前病歷書寫中比較多見的一個(gè)現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫病歷， “ 龍飛風(fēng)舞 ” ，猶如天書一般，除了自己，誰也不認(rèn)識(shí)，在實(shí)行病歷向病人公開的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。有語病、錯(cuò)別字，自造縮寫詞及寫簡體字。 涂改 ?目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。這次 《 病歷書寫規(guī)范 》 第五條做出了專門規(guī)定。 空行、空頁未注消 病歷紙上多行空白，常見于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯(cuò)行或有的醫(yī)師末及時(shí)記錄空出的行，如未 畫斜線注銷 或未及時(shí)書寫，全頁空白病歷紙未及時(shí)撤出都是不允許的。 ※ 病歷中的隱患問題 ※ 對(duì)于嚴(yán)禁涂改的內(nèi)容進(jìn)行涂改，和超范圍的涂改。 低資住院醫(yī)或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師超范圍的書寫病歷內(nèi)容。 延期書寫或滯留病歷。 缺少簽字書或簽署的各種無效簽字書。 隨意更名，或擴(kuò)大范圍的更名。 門診留觀病歷質(zhì)量存在很多問題。 缺失各種報(bào)告單。如病理、 MRI、 CT 、實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告等。 8 、出院后仍然有被執(zhí)行的醫(yī)囑現(xiàn)象。 9 、轉(zhuǎn)科患者沒有會(huì)診意見 、會(huì)診醫(yī)囑 、談話記錄 、患者簽字等。 10 、必檢項(xiàng)目，被患者拒絕檢查的，沒有患者的簽字。 1尚未到患者出院
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