【正文】 。對于臨床診斷不符合病理診斷情況應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補(bǔ)錄到計(jì)算機(jī)內(nèi) ※ ※ 。 ? （ 1）凡有正常行為能力和意識清楚的患者，均應(yīng)由本人完成病史簽字和各種知情同意協(xié)議書的簽署。因此，按檔案管理要求， 進(jìn)入病案室的病案，除上述情況可按規(guī)定借出使用外，其他任何情況使用病案，包括各種檢查使用病案亦應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一律在病案閱覽室完成，每次使用不得超過 100份。 ? 轉(zhuǎn)入 ICU的病歷，涉及手術(shù)、危重癥討論、死亡討論的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由兩個科室共同參與， ICU書寫。 ? 轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量問題的責(zé)任劃分： ? 轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入科室的會診意見方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 ?因科研、教學(xué)需要查閱病歷資料時，使用人員需要提前向病案室提出使用病歷資料情況的申請，涉及使用他科病歷的還需要爭得他科主任的同意并簽字，經(jīng)病案室主任批準(zhǔn)。在規(guī)定時限內(nèi)書寫住院記錄份數(shù)不足，病歷書寫質(zhì)量甲級合格率未達(dá)到 100%，延續(xù)住院記錄的書寫時間至達(dá)標(biāo) (二級以下醫(yī)院可以根據(jù)情況酌情減少每年書寫大病歷的份數(shù) )。 ? 在門診實(shí)施手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規(guī)定執(zhí)行，門診檢驗(yàn)結(jié)果保留 15年。 ?必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉醫(yī)師手術(shù)前查看患者并記錄的規(guī)定， 不允許他人代查或代寫，內(nèi)容不能過于簡單，時間記錄到分鐘。 缺少簽字書或簽署的各種無效簽字書。 (4)體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未捫及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界 “ 擴(kuò)大不明顯 ” ，表達(dá)含糊。 遺漏 ?遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個病歷。 病歷中多數(shù)沒有鑒別診斷，上級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同、缺少分析，甚至間隔過長。 1報(bào)告單空項(xiàng)現(xiàn)象嚴(yán)重。 ? (4)首次病程記錄：不寫明書寫時間；診療計(jì)劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。 (7)死亡搶救記錄：病情變化及處置時間記錄不詳，用語不規(guī)范，如不能用 “ 心三聯(lián) ” 、 “ 呼三聯(lián) ” ，要寫明藥名、劑量及用法。 8 、出院后仍然有被執(zhí)行的醫(yī)囑現(xiàn)象。 患者出院當(dāng)天 不允許有任何處置或下達(dá)任何有處置方面的醫(yī)囑。 ? 無論計(jì)算機(jī)打印或者手工填寫的報(bào)告單，必須具有資質(zhì)人員的 手簽名。 ? （ 2）因病情較重或腫瘤患者不宜知情時，患者本人簽署一份病情知情委托書，所需簽字的內(nèi)容可由患者的委托人簽署，受委托之外的人員簽字無效。 ?特殊情況需要將病案借出使用的，應(yīng)經(jīng)病案室主任及主管院長審批，每次借出病案不得超過 50份，使用時間不能超過兩周，不得泄露患者隱私。 ? 各種化驗(yàn)單應(yīng)按報(bào)告日期順序自上而下排列，由于疊瓦狀粘貼在復(fù)印、復(fù)制（數(shù)字化掃描制作）病歷中易于撕碎或印制不全，因此，計(jì)算機(jī)打印及手工填寫的報(bào)告單規(guī)格統(tǒng)一設(shè)置。 更正姓名的范圍 ，只包括 同音異字 的情況，姓名完全不同的不予更正。 ?除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。本科畢業(yè)三年內(nèi)每年平均書寫住院記錄不得少于 100份，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)書寫住院記錄分別不得少于 60、 40份，博士后畢業(yè)半年內(nèi)書寫住院記錄不得少于 25份。 ? 血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過 六個月 ，或連續(xù)透析（輸血）結(jié)束，再次就醫(yī)時間 超過一個月 ，均需要重新檢查上述四項(xiàng)內(nèi)容。做術(shù)前討論記錄的 仍然 需要有術(shù)前小結(jié)。 延期書寫或滯留病歷。 (3)現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯誤。例如，把