黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(參考版)
2025-05-29 22:12本頁(yè)面
【正文】 ? 檢驗(yàn) 15項(xiàng)以上結(jié)果的，設(shè)置為 A4版面。 ? 檢驗(yàn) 615項(xiàng)結(jié)果的，設(shè)置為（寬 21cm (高 )10cm版面，在檢驗(yàn)粘貼紙上 平行粘貼 2張 。 ? 各種化驗(yàn)單應(yīng)按報(bào)告日期順序自上而下排列，由于疊瓦狀粘貼在復(fù)印、復(fù)制（數(shù)字化掃描制作）病歷中易于撕碎或印制不全，因此，計(jì)算機(jī)打印及手工填寫的報(bào)告單規(guī)格統(tǒng)一設(shè)置。 ? 對(duì)雙方不予以配合的科室或人員，由科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，仍不能解決的，上報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。 ? 患者轉(zhuǎn)科時(shí)必須由專人將患者和病歷安全送交到接收科室，并與接收科室的人員進(jìn)行交接。 更正姓名的范圍 ，只包括 同音異字 的情況，姓名完全不同的不予更正。 ? 當(dāng) 患方 向醫(yī)院提出更正病歷中 患者姓名、年齡或住址 等基本情況時(shí)， 不需要 在病歷上進(jìn)行更正。封存病歷方式可根據(jù)醫(yī)院不同情況自行作出規(guī)定。提出封存病歷的人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定提交患者及代理人有效身份證明的原件、復(fù)印件和病歷復(fù)?。◤?fù)制）費(fèi)。 ? 發(fā)生 醫(yī)療爭(zhēng)議 ，患方提出 封存病歷 時(shí)，由 醫(yī)務(wù)科、病案室、患者或其代理人及臨床科室人員 在場(chǎng)的情況下封存。 ?特殊情況需要將病案借出使用的，應(yīng)經(jīng)病案室主任及主管院長(zhǎng)審批，每次借出病案不得超過(guò) 50份，使用時(shí)間不能超過(guò)兩周，不得泄露患者隱私。 ? 病案作為醫(yī)療法律文書是醫(yī)患雙方舉證的重要依據(jù)，保管好病案是全體醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，保護(hù)患者的隱私權(quán)是院方應(yīng)盡的義務(wù)。 ? 患者再次住院需要借鑒前次住院病歷時(shí)，必須由經(jīng)治醫(yī)生委派的人員攜帶患者本次住院病歷的首頁(yè)，到病案科登記后方可將前次住院病歷借出，一周內(nèi)歸還。 ?除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。 ?環(huán)節(jié)病歷需要在院內(nèi)流動(dòng)使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)由住院科室指定人員負(fù)責(zé)傳送，不得將病歷交由患方傳送。 ?住院期間的病歷，屬于運(yùn)行期動(dòng)態(tài)病歷，按規(guī)定只提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請(qǐng)大額救助時(shí)使用，使用時(shí)由臨床護(hù)士或護(hù)工將病歷送到病案室，與病案科專人交接，待復(fù)印或復(fù)制后取回。 ? （ 6）為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ? （ 4）患者因病或殘無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。 ? （ 2）因病情較重或腫瘤患者不宜知情時(shí)，患者本人簽署一份病情知情委托書，所需簽字的內(nèi)容可由患者的委托人簽署，受委托之外的人員簽字無(wú)效。 ? 按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) (如特殊檢查、用藥、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 或 其他委托代理人 簽署同意協(xié)議書。病歷數(shù)量、質(zhì)量的監(jiān)控由病案科與醫(yī)務(wù)科（處）共同負(fù)責(zé)。本科畢業(yè)三年內(nèi)每年平均書寫住院記錄不得少于 100份，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)書寫住院記錄分別不得少于 60、 40份，博士后畢業(yè)半年內(nèi)書寫住院記錄不得少于 25份?；颊叱鲈?24小時(shí)內(nèi)將病歷（包括死亡患者的病歷，科室進(jìn)行死亡討論時(shí)到病案科借回）送交到結(jié)算室或病案科，外地的患者出院時(shí)，應(yīng)立即將病歷送交到病案室。 進(jìn)修、實(shí)習(xí)、 試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的病歷內(nèi)容包括：入院記錄（入院志）及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄等。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷中的空白處，均需要用斜線封閉 。 ? 無(wú)論計(jì)算機(jī)打印或者手工填寫的報(bào)告單，必須具有資質(zhì)人員的 手簽名。 ?※ ※ 因特殊情況延遲發(fā)送病理報(bào)告，并且患者已經(jīng)出院時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時(shí)負(fù)責(zé)將報(bào)告
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