黑龍江省病歷書寫新規(guī)定-展示頁
2025-06-04 22:12本頁面
【正文】 空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。 ? (1)一般項目的漏填。例如，把首次病程記錄寫為一個自然段；把臨床操作記錄和病程記錄混合成一個自然段；上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄混合在一起記錄；會診單只寫診斷，不寫病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫。 1打印的報告單缺手簽名。 17 、缺出院封閉記錄及病歷空白處的斜線封閉。 15 、入、出院時間前后不一致。 13 、病歷書寫格式不規(guī)范，標(biāo)題不統(tǒng)一。 1報告單空項現(xiàn)象嚴重。 由 Ⅱ 、 Ⅲ 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者不簽名。 術(shù)前討論記錄、搶救記錄較少見。 診斷名稱不規(guī)范，主次顛倒，前后不符。 代簽字甚至代寫病歷。黑龍江省病歷書寫規(guī)范 楊寶亮 內(nèi) 容 ?病歷中普遍存在的質(zhì)量問題 ?病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤 ?病歷中的隱患問題 ?病歷書寫方面強調(diào)的重點內(nèi)容 ?病歷書寫與管理的有關(guān)重點內(nèi)容 ?醫(yī)囑書寫規(guī)范與要求 ※ 病歷中普遍存在的質(zhì)量問題 ※ 字跡潦草難以辨認 (頑癥 )。 2 、病歷中采用不規(guī)范的涂改現(xiàn)象嚴重，如刮、描、涂的方試居多。 病史不簽字、不簽署病情知情委托書，簽署的不規(guī)范、不認真、或家屬無效簽字。 病歷中多數(shù)沒有鑒別診斷，上級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同、缺少分析，甚至間隔過長。 麻醉醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過于簡單，或者不查房，甚至查房的記錄與臨床醫(yī)師記錄的不一致。 轉(zhuǎn)科病歷及醫(yī)囑記錄較混亂。 12 、使用不規(guī)范的非通用范圍內(nèi)的縮寫。 14 、病歷中字跡顏色深淺交替。 16 、病歷排列順序相當(dāng)混亂。 18 、出院記錄過于簡單。 病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤 病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫 ?最常見的錯誤，常常因為醫(yī)師對于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡化形成。 遺漏 ?遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個病歷。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗單的患者姓名、性別、年齡、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。 ? (3)入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫“ 歲 ” ；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目 (如預(yù)防接種史、月經(jīng)婚姻史、生育史等 )；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。 ? (5)病程記錄：記錄不及時，危重病人 l一 2天無病程記錄；病情急劇變化時只記錄日期，未記錄病情變化的時刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見；重要檢查結(jié)果無記錄，重要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救記錄遺漏心跳停止時間、死亡時間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。 使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語 (1)癥狀的描述：如 “ 發(fā)燒 ” (發(fā)熱 )， “ 吐酸水 ” (返酸 )， “ 拉肚子 ” (腹瀉 )， “ 心慌 ” (心悸 )， “ 睡不著覺 ” (失眠 )等。 (3)檢查方法的描述：如 “ 腦脊水 ” 、 “ 胸水 ” 檢查 (腦脊液、胸腔積液 )， “ 驗血 ” (應(yīng)寫具體的檢查項目 )， “ 照光 ” (x線檢查 )。 (5)治療的描述：如 “ 打點滴 ” (靜脈滴注 )， “ 打針 ” (注射 )， “ 開刀 ” (手術(shù) )等。 (2)主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字數(shù)超過 20字。 (4)體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性
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