黑龍江省病歷書寫新規(guī)定-文庫吧資料
2025-06-01 22:12本頁面
【正文】 單歸入病歷。 ?各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單，分別由臨床醫(yī)師和報(bào)告者（醫(yī)師）按規(guī)定將內(nèi)容填寫清晰與完整，不得空項(xiàng)。 ? 血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過 六個(gè)月 ，或連續(xù)透析（輸血）結(jié)束，再次就醫(yī)時(shí)間 超過一個(gè)月 ，均需要重新檢查上述四項(xiàng)內(nèi)容。 患者拒絕檢查的，應(yīng)在病程中記錄有患者或委托人的簽字。 ?乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗(yàn)，為手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者必須檢查的項(xiàng)目。 ? 疾病診斷名稱以 《 國際疾病分類（ ICD10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè) 》 和第六版診斷學(xué)為依據(jù)， 手術(shù)及操作名稱 以 《 國際疾病分類（ ICD9 CM3）醫(yī)療操作分類 》 為依據(jù)，醫(yī)學(xué)術(shù)語按照最新版教科書要求書寫，中、西藥名稱按 《 中華人民共和國藥典（最新版） 》 執(zhí)行。 ?患者入院 不足 24小時(shí) 出院或死亡，書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，或 24小時(shí)內(nèi)死亡記錄。 患者出院當(dāng)天 不允許有任何處置或下達(dá)任何有處置方面的醫(yī)囑。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者的親筆簽名。 ?擇期手術(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄 。做術(shù)前討論記錄的 仍然 需要有術(shù)前小結(jié)。 ※ 病歷書寫方面強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)內(nèi)容 ※ ?患者住院 24小時(shí)內(nèi)記錄完病史，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者或委托代理人進(jìn)行告知，由 患者或委托代理人 確認(rèn)記錄無誤后簽字 為證，終不得更改。 1病程或診斷將 部位寫錯(cuò) ，如左側(cè)寫成右側(cè)，上下混淆。 1患者 未在病房期間 仍然記錄病程或劃體溫，甚至護(hù)理 (體溫 )單記錄患者不在時(shí)，查房與病程記錄都有記錄。 10 、必檢項(xiàng)目，被患者拒絕檢查的，沒有患者的簽字。 8 、出院后仍然有被執(zhí)行的醫(yī)囑現(xiàn)象。 缺失各種報(bào)告單。 隨意更名，或擴(kuò)大范圍的更名。 延期書寫或滯留病歷。 ※ 病歷中的隱患問題 ※ 對(duì)于嚴(yán)禁涂改的內(nèi)容進(jìn)行涂改，和超范圍的涂改。這次 《 病歷書寫規(guī)范 》 第五條做出了專門規(guī)定。有語病、錯(cuò)別字，自造縮寫詞及寫簡(jiǎn)體字。 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤比較多見，如無逗號(hào)、句號(hào)，一小黑點(diǎn)到底，逗號(hào)和句號(hào)、頓號(hào)和逗號(hào)混淆，使意義表達(dá)不清或錯(cuò)誤；引用藥名和病名不用引號(hào)。 (7)死亡搶救記錄：病情變化及處置時(shí)間記錄不詳，用語不規(guī)范，如不能用 “ 心三聯(lián) ” 、 “ 呼三聯(lián) ” ，要寫明藥名、劑量及用法。 (6)病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過簡(jiǎn)或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無具體內(nèi)容僅有病名，診療計(jì)劃過簡(jiǎn)和公式化，如只用 “ 對(duì)癥、支持 ” 表述。體征與胸片、診斷不一致。 (3)現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對(duì)伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯(cuò)誤。 書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥 (1)內(nèi)容前后矛盾：實(shí)習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內(nèi)容不一致。 (4)診斷的描述：如 “ 癆病 ” (結(jié)核病 )， “ 盲腸炎 ” (闌尾炎 )， “ 血癌 ” (白血病 )等。 (2)體征的描述：如 “ 皮膚發(fā)黃 ” (皮膚黃染 )， “ 疙瘩 ” (腫塊 )，口唇或全身 “ 發(fā)烏 ” (發(fā)紺 )， “ 蟲牙 ” (齲齒 )等。 ? (6)未按規(guī)定時(shí)間完成病歷的書寫，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報(bào)告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。 ? (4)首次病程記錄：不寫明書寫時(shí)間；診療計(jì)劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。 ? (2)首頁：聯(lián)系人及其住址、電話
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