黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)新規(guī)定-在線瀏覽
2025-07-13 22:12本頁(yè)面
【正文】 ，肝肋下未捫及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界 “ 擴(kuò)大不明顯 ” ，表達(dá)含糊。 (5)診斷：診斷不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫(xiě)全，未及時(shí)更正或補(bǔ)充診斷。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診等記錄錯(cuò)誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯(cuò)誤，筆誤將病程記錄寫(xiě)在病情變化之前。 (8)出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單，有關(guān)病情的時(shí)間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時(shí)情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無(wú)藥名、劑量和用法。 字跡、語(yǔ)病與錯(cuò)別字 字跡潦草是目前病歷書(shū)寫(xiě)中比較多見(jiàn)的一個(gè)現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫(xiě)病歷， “ 龍飛風(fēng)舞 ” ，猶如天書(shū)一般，除了自己，誰(shuí)也不認(rèn)識(shí)，在實(shí)行病歷向病人公開(kāi)的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。 涂改 ?目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。 空行、空頁(yè)未注消 病歷紙上多行空白，常見(jiàn)于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯(cuò)行或有的醫(yī)師末及時(shí)記錄空出的行，如未 畫(huà)斜線注銷(xiāo) 或未及時(shí)書(shū)寫(xiě)，全頁(yè)空白病歷紙未及時(shí)撤出都是不允許的。 低資住院醫(yī)或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師超范圍的書(shū)寫(xiě)病歷內(nèi)容。 缺少簽字書(shū)或簽署的各種無(wú)效簽字書(shū)。 門(mén)診留觀病歷質(zhì)量存在很多問(wèn)題。如病理、 MRI、 CT 、實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告等。 9 、轉(zhuǎn)科患者沒(méi)有會(huì)診意見(jiàn) 、會(huì)診醫(yī)囑 、談話記錄 、患者簽字等。 1尚未到患者出院日期，提前將病歷 (出院記錄 )寫(xiě)完，讓患者提前復(fù)印 (制 )。 1患者出院后仍然有醫(yī)囑在執(zhí)行。 1被取消的醫(yī)囑與各項(xiàng)記錄矛盾。 ?凡 急診入院 并立即實(shí)施手術(shù)的患者不需要記錄術(shù)前小結(jié)，住院超過(guò) 24小時(shí)病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按 規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)。 ?必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉醫(yī)師手術(shù)前查看患者并記錄的規(guī)定， 不允許他人代查或代寫(xiě)，內(nèi)容不能過(guò)于簡(jiǎn)單，時(shí)間記錄到分鐘。急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。 ?患者出院的前一日， 要將所有處置完成并進(jìn)行觀察，然后 終止下達(dá)一切醫(yī)囑。 ?產(chǎn)科新生兒，經(jīng)兒科會(huì)診并搶救后 轉(zhuǎn)入 （新生）兒科治療的，在兒科 建立新的住院病歷，會(huì)診記錄、新生兒搶救記錄保留在產(chǎn)科病歷中，會(huì)診及搶救費(fèi)用劃入（新生）兒科。 ? 病歷中各項(xiàng)醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確，前后保持一致，特別是同一時(shí)間的記錄，不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)不同的結(jié)果。 ? 轉(zhuǎn)科患者病歷的各項(xiàng)記錄，如轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄及體溫單等，應(yīng)當(dāng)另起新頁(yè)記錄。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，患者能夠提供 三個(gè)月以內(nèi) ，同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果，可將檢驗(yàn)報(bào)告的原件或復(fù)印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說(shuō)明。 ? 急診手術(shù)的患者，先按感染手術(shù)進(jìn)行，在手術(shù)前留出血樣并記錄在術(shù)后記錄中，待檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后附到病歷中。 ? 在門(mén)診實(shí)施手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規(guī)定執(zhí)行，門(mén)診檢驗(yàn)結(jié)果保留 15年。 ?收到患者的各項(xiàng)輔助檢查、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果后， 24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，特殊情況患者出院后獲得報(bào)告結(jié)果的，24小時(shí)內(nèi)到病案科自行歸入病歷。對(duì)于臨床診斷不符合病理診斷情況應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程記錄中加以說(shuō)明，并通知病案科將首頁(yè)病理診斷名稱(chēng)及編碼補(bǔ)錄到計(jì)算機(jī)內(nèi) ※ ※ 。 ? 患者出院時(shí)應(yīng)作病歷封閉記錄，如 20221010 13：15患者今日出院，記錄醫(yī)師在規(guī)定處簽名，患者出院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。 ※ 病歷書(shū)寫(xiě)與管理
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