黑龍江省病歷書寫新規(guī)定(已修改)
2025-06-07 22:12 本頁面
【正文】 黑龍江省病歷書寫規(guī)范 楊寶亮 內(nèi) 容 ?病歷中普遍存在的質(zhì)量問題 ?病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤 ?病歷中的隱患問題 ?病歷書寫方面強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)內(nèi)容 ?病歷書寫與管理的有關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容 ?醫(yī)囑書寫規(guī)范與要求 ※ 病歷中普遍存在的質(zhì)量問題 ※ 字跡潦草難以辨認(rèn) (頑癥 )。 2 、病歷中采用不規(guī)范的涂改現(xiàn)象嚴(yán)重，如刮、描、涂的方試居多。 代簽字甚至代寫病歷。 病史不簽字、不簽署病情知情委托書，簽署的不規(guī)范、不認(rèn)真、或家屬無效簽字。 診斷名稱不規(guī)范，主次顛倒，前后不符。 病歷中多數(shù)沒有鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容雷同、缺少分析，甚至間隔過長。 術(shù)前討論記錄、搶救記錄較少見。 麻醉醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過于簡單，或者不查房，甚至查房的記錄與臨床醫(yī)師記錄的不一致。 由 Ⅱ 、 Ⅲ 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者不簽名。 轉(zhuǎn)科病歷及醫(yī)囑記錄較混亂。 1報(bào)告單空項(xiàng)現(xiàn)象嚴(yán)重。 12 、使用不規(guī)范的非通用范圍內(nèi)的縮寫。 13 、病歷書寫格式不規(guī)范，標(biāo)題不統(tǒng)一。 14 、病歷中字跡顏色深淺交替。 15 、入、出院時(shí)間前后不一致。 16 、病歷排列順序相當(dāng)混亂。 17 、缺出院封閉記錄及病歷空白處的斜線封閉。 18 、出院記錄過于簡單。 1打印的報(bào)告單缺手簽名。 病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤 病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫 ?最常見的錯(cuò)誤，常常因?yàn)獒t(yī)師對(duì)于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡化形成。例如，把首次病程記錄寫為一個(gè)自然段；把臨床操作記錄和病程記錄混合成一個(gè)自然段；上級(jí)醫(yī)師查房記錄和病程記錄混合在一起記錄；會(huì)診單只寫診斷，不寫病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫。 遺漏 ?遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個(gè)病歷。 ? (1)一般項(xiàng)目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單的患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、頁次等填寫不全，整個(gè)眉欄空白也常有發(fā)生。 ? (2)首頁：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。 ? (3)入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫“ 歲 ” ；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目 (如預(yù)防接種史、月經(jīng)婚姻史、生育史等 )；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。 ? (4)首次病程記錄：不寫明書寫時(shí)間；診療計(jì)劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。 ? (5)病程記錄：記錄不及時(shí)，危重病人 l一 2天無病程記錄；病情急劇變化時(shí)只記錄日期，未記錄病情變化的時(shí)刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見；重要檢查結(jié)果無記錄，重要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救記錄遺漏心跳停止時(shí)間、死亡時(shí)間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。 ? (6)未按規(guī)定時(shí)間完成病歷的書寫，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報(bào)告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。 使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語 (1)癥狀的描述：如 “ 發(fā)燒 ” (發(fā)熱 )， “ 吐酸水 ” (返酸 )， “ 拉肚子 ” (腹瀉 )， “ 心慌 ” (心悸 )， “ 睡不著覺 ” (失眠 )等。 (2)體征的描述：如 “ 皮膚發(fā)黃 ” (皮膚黃染 )， “ 疙瘩 ” (腫塊 )，口唇或全身 “ 發(fā)烏 ” (發(fā)紺 )， “ 蟲牙 ” (齲齒 )等。
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