黑龍江省病歷書寫新規(guī)定-wenkub
2023-06-10 22:12:29 本頁面
【正文】 ” (手術(shù) )等。 使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語 (1)癥狀的描述：如 “ 發(fā)燒 ” (發(fā)熱 )， “ 吐酸水 ” (返酸 )， “ 拉肚子 ” (腹瀉 )， “ 心慌 ” (心悸 )， “ 睡不著覺 ” (失眠 )等。 ? (3)入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫“ 歲 ” ；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目 (如預(yù)防接種史、月經(jīng)婚姻史、生育史等 )；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。 遺漏 ?遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個(gè)病歷。 18 、出院記錄過于簡單。 14 、病歷中字跡顏色深淺交替。 轉(zhuǎn)科病歷及醫(yī)囑記錄較混亂。 病歷中多數(shù)沒有鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容雷同、缺少分析，甚至間隔過長。 2 、病歷中采用不規(guī)范的涂改現(xiàn)象嚴(yán)重，如刮、描、涂的方試居多。 代簽字甚至代寫病歷。 術(shù)前討論記錄、搶救記錄較少見。 1報(bào)告單空項(xiàng)現(xiàn)象嚴(yán)重。 15 、入、出院時(shí)間前后不一致。 1打印的報(bào)告單缺手簽名。 ? (1)一般項(xiàng)目的漏填。 ? (4)首次病程記錄：不寫明書寫時(shí)間；診療計(jì)劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。 (2)體征的描述：如 “ 皮膚發(fā)黃 ” (皮膚黃染 )， “ 疙瘩 ” (腫塊 )，口唇或全身 “ 發(fā)烏 ” (發(fā)紺 )， “ 蟲牙 ” (齲齒 )等。 書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥 (1)內(nèi)容前后矛盾：實(shí)習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內(nèi)容不一致。體征與胸片、診斷不一致。 (7)死亡搶救記錄：病情變化及處置時(shí)間記錄不詳，用語不規(guī)范，如不能用 “ 心三聯(lián) ” 、 “ 呼三聯(lián) ” ，要寫明藥名、劑量及用法。有語病、錯(cuò)別字，自造縮寫詞及寫簡體字。 ※ 病歷中的隱患問題 ※ 對(duì)于嚴(yán)禁涂改的內(nèi)容進(jìn)行涂改，和超范圍的涂改。 隨意更名，或擴(kuò)大范圍的更名。 8 、出院后仍然有被執(zhí)行的醫(yī)囑現(xiàn)象。 1患者 未在病房期間 仍然記錄病程或劃體溫，甚至護(hù)理 (體溫 )單記錄患者不在時(shí)，查房與病程記錄都有記錄。 ※ 病歷書寫方面強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)內(nèi)容 ※ ?患者住院 24小時(shí)內(nèi)記錄完病史，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者或委托代理人進(jìn)行告知，由 患者或委托代理人 確認(rèn)記錄無誤后簽字 為證，終不得更改。 ?擇期手術(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄 。 患者出院當(dāng)天 不允許有任何處置或下達(dá)任何有處置方面的醫(yī)囑。 ? 疾病診斷名稱以 《 國際疾病分類（ ICD10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè) 》 和第六版診斷學(xué)為依據(jù)， 手術(shù)及操作名稱 以 《 國際疾病分類（ ICD9 CM3）醫(yī)療操作分類 》 為依據(jù)，醫(yī)學(xué)術(shù)語按照最新版教科書要求書寫，中、西藥名稱按 《 中華人民共和國藥典（最新版） 》 執(zhí)行。 患者拒絕檢查的，應(yīng)在病程中記錄有患者或委托人的簽字。 ?各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單，分別由臨床醫(yī)師和報(bào)告者（醫(yī)師）按規(guī)定將內(nèi)容填寫清晰與完整，不得空項(xiàng)。 ? 無論計(jì)算機(jī)打印或者手工填寫的報(bào)告單，必須具有資質(zhì)人員的 手簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?；颊叱鲈?24小時(shí)內(nèi)將病歷（包括死亡患者的病歷，科室進(jìn)行死亡討論時(shí)到病案科借回）送交到結(jié)算室或病案科，外地的患者出院時(shí)，應(yīng)立即將病歷送交到病案室。病歷數(shù)量、質(zhì)量的監(jiān)控由病案科與醫(yī)務(wù)科（處）共同負(fù)責(zé)。 ?
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