【文章內(nèi)容簡介】 序 記錄檢查結果， 如系在其他醫(yī)療機構所作 檢查，應當寫明該機構名稱 及檢查號 。 完善 應分類按 檢查時間順序 記錄檢查結果 強調(diào) 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當 寫明該機構名稱 及檢查號 ： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。初步診斷多項時，應當主次分明。 對待查病例應列出可能性較大的診斷 。 診斷依據(jù)要充分 、 規(guī)范， 包括病因、解剖病位、病理與功能 。 明確了對 待查病病例的處理要求 病程記錄 首次病程記錄： 是指患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄。 內(nèi)容包括：病例特點、 擬診討論 (診斷依據(jù) 鑒別診斷 )、 診療計劃等 。 提出了 擬診討論 重點提出了三方面的具體要求 首次病程記錄 ：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 注意： A、 首次病程由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 書寫。實習生、進 修醫(yī)師不能代寫。 B、在病人 入院后 8小時 內(nèi)完成，重危病人及時記錄要 注明記錄時的具體時間。 C、 三 項內(nèi)容 缺一不可，缺少其中一項者為乙級病歷 。 D、重要內(nèi)容不應與住院記錄有出入，內(nèi)容不一致的病 歷，缺乏真實性。 日常病程記錄： 是指患者住院期間診療過程的 經(jīng)常性 、 連續(xù)性 記錄。 內(nèi)容： A、患者入院后一般情況、癥狀、體征的變化， 并 分析 其 發(fā)生及變化的原因，所實施的治療措施及理由，所取 得的效果及不良反應。更改原治療方案或增加其他治 療措施，也應說明理由。 B、重要的化驗及 特殊檢查 的結果，應分析其診斷與治療 上的意義。 C、記錄各種 診療操作 ，特殊檢查的詳細經(jīng)過。 D、長期住院病例，則應每月一次病情 階段小結 。 E、及時準確反應 三級查房 情況，詳細記錄各級醫(yī)師 的查房意見及病情的分析，重要的醫(yī)囑或更改醫(yī) 囑的理由。 F、 其他記錄 、院內(nèi)外大會診、交接班小結、轉(zhuǎn)科記 錄、術前小結、術后病程、出院記錄、搶救記 錄、死亡記錄也是日常病程記錄的組成部分。 G、對原診斷的修改或有新的診斷，應記錄并說明理 由。與病人或家屬或單位領導的談話記錄、家屬 的要求希望，病人的思想變化均應記錄。 注意 ： ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫， 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 強調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名 。 ，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對 病危 患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 每天 至少 1次 ，記錄時間應當具體到分鐘。對 病重 患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。對 病情穩(wěn)定 的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 C. 病程記錄根據(jù)每一病人的不同特點寫出各自特點的臨床表現(xiàn)，觀察要點與治療計劃，切忌記流水帳。 三級醫(yī)師查房記錄 ：對所管病人每天查房至少 2次 ，要求節(jié)假日查房。對新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應隨時觀察，及時處理，必要時請上級醫(yī)師查看，并做好記錄。 ： 首次 查房 應在患者入院 48小時內(nèi)完成。 督促、檢查、指導住院醫(yī)師日常工作每日一次，對危重、疑難病例要隨時查房，及時修訂診斷調(diào)整治療方案 ， 并負有教學查房的職能 。 三級醫(yī)師查房記錄 C. 主任醫(yī)師 (或科主任 )查房：應有下級醫(yī)師 和護士長陪同， 每周 12次 ，采取普遍查 與重點查結合，并每兩周至少一次 普查 科 內(nèi)所有住院病人，全面了解和掌握診斷和 治療近況，病床周轉(zhuǎn)和存在的問題及各項 指標完成的情況。 重點 查房主要是解決疑 難病人診斷和治療，決定大手術及特殊檢 查治療。 具體要求： ：要嚴格抓好“ 三基三嚴 ” (基礎理論、基本知識、基本技能、嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度） 的培訓，查房是臨床實踐過程，是學習提高和積累經(jīng)驗 ， 要潛下心來鉆研基礎醫(yī)療上。 ：出于對科主任和病人的負責，對下級醫(yī)師要敢管敢教，要認清責任和作用，一個病房的醫(yī)療秩序好壞，醫(yī)療質(zhì)量高低與本病房主治醫(yī)師嚴謹工作的作風、兢兢業(yè)業(yè)精神有直接關系。 (科主任 )查房 ：要有質(zhì)量、有水平、有深度，要掌握本學科最新的知識要站在本學科的最高峰，強調(diào)個性化解決疑難，指導下級，提高全科整體水平 。 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及 主持人小結意見。 ? 強調(diào) 主持人要有小結意見 有創(chuàng)診療操作記錄 1. 是指在臨床診療活動過程中進行的 各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 應當在操作完成后即刻書寫 。 2. 內(nèi)容 包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應， 術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 搶救記錄： 是患者在病情危及到生命時的緊急診治措施的記錄。 內(nèi)容： a、搶救的時間，要具體到分鐘。 b、病情變化的情況。 c、搶救時診斷依據(jù)。 d、搶救的具體措施、方法、效果。 注意： a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務職 稱、簽名。 b、要及時記錄，特殊情況下在搶救結束 6小時內(nèi)據(jù) 實補記。 c、搶救記錄與死亡記錄不能相互代替 。 死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者診療和搶救經(jīng)過的記錄 內(nèi)容包括： 入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷。 注意： a、死亡記錄的時間具體到分鐘。 b、死亡記錄應當在死亡后 24小時內(nèi)完成 。 c、記錄入院時診斷，病情發(fā)展、演變、搶救的 經(jīng)過、上級醫(yī)師何人在場指導。 d、搶救時家屬何人在場及其意愿等。 交接班記錄： 經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者的病情及診療情況進行簡要記錄。 內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班 (接 )日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況，交接班注意事項或接班診療計劃，醫(yī)師簽名等。 注意 A、 交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完 成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后 24小時 內(nèi)完成。 B、 交班 記錄中對未肯定診斷的原因，下一階 段檢查及未來得及進行的診療操作等應詳 細記錄。 C、 接班 記錄著重記錄接班期間病人的病情表 現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應詳細記錄， 是否同意交班醫(yī)師的意見，制定出新的診 療方案。 會診記錄： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī) 療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī) 師書寫的記錄。 申請會診內(nèi)容：病情及診療情況、會診目的、 申請醫(yī)師簽名 。 會診記錄內(nèi)容：會診意見 (診斷處理建議 )， 會診醫(yī)師所在醫(yī)療機構、