【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 序 記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作 檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào) 。 完善 應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順序 記錄檢查結(jié)果 強(qiáng)調(diào) 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng) 寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào) ： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。初步診斷多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 。 診斷依據(jù)要充分 、 規(guī)范， 包括病因、解剖病位、病理與功能 。 明確了對(duì) 待查病病例的處理要求 病程記錄 首次病程記錄： 是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、 擬診討論 (診斷依據(jù) 鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃等 。 提出了 擬診討論 重點(diǎn)提出了三方面的具體要求 首次病程記錄 ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 注意： A、 首次病程由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 書寫。實(shí)習(xí)生、進(jìn) 修醫(yī)師不能代寫。 B、在病人 入院后 8小時(shí) 內(nèi)完成，重危病人及時(shí)記錄要 注明記錄時(shí)的具體時(shí)間。 C、 三 項(xiàng)內(nèi)容 缺一不可，缺少其中一項(xiàng)者為乙級(jí)病歷 。 D、重要內(nèi)容不應(yīng)與住院記錄有出入，內(nèi)容不一致的病 歷，缺乏真實(shí)性。 日常病程記錄： 是指患者住院期間診療過程的 經(jīng)常性 、 連續(xù)性 記錄。 內(nèi)容： A、患者入院后一般情況、癥狀、體征的變化， 并 分析 其 發(fā)生及變化的原因，所實(shí)施的治療措施及理由，所取 得的效果及不良反應(yīng)。更改原治療方案或增加其他治 療措施，也應(yīng)說明理由。 B、重要的化驗(yàn)及 特殊檢查 的結(jié)果，應(yīng)分析其診斷與治療 上的意義。 C、記錄各種 診療操作 ，特殊檢查的詳細(xì)經(jīng)過。 D、長(zhǎng)期住院病例，則應(yīng)每月一次病情 階段小結(jié) 。 E、及時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng) 三級(jí)查房 情況，詳細(xì)記錄各級(jí)醫(yī)師 的查房意見及病情的分析，重要的醫(yī)囑或更改醫(yī) 囑的理由。 F、 其他記錄 、院內(nèi)外大會(huì)診、交接班小結(jié)、轉(zhuǎn)科記 錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程、出院記錄、搶救記 錄、死亡記錄也是日常病程記錄的組成部分。 G、對(duì)原診斷的修改或有新的診斷，應(yīng)記錄并說明理 由。與病人或家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄、家屬 的要求希望，病人的思想變化均應(yīng)記錄。 注意 ： ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名 。 ，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì) 病危 患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄， 每天 至少 1次 ，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì) 病重 患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。對(duì) 病情穩(wěn)定 的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 C. 病程記錄根據(jù)每一病人的不同特點(diǎn)寫出各自特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水帳。 三級(jí)醫(yī)師查房記錄 ：對(duì)所管病人每天查房至少 2次 ，要求節(jié)假日查房。對(duì)新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應(yīng)隨時(shí)觀察，及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看，并做好記錄。 ： 首次 查房 應(yīng)在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 督促、檢查、指導(dǎo)住院醫(yī)師日常工作每日一次，對(duì)危重、疑難病例要隨時(shí)查房，及時(shí)修訂診斷調(diào)整治療方案 ， 并負(fù)有教學(xué)查房的職能 。 三級(jí)醫(yī)師查房記錄 C. 主任醫(yī)師 (或科主任 )查房：應(yīng)有下級(jí)醫(yī)師 和護(hù)士長(zhǎng)陪同， 每周 12次 ，采取普遍查 與重點(diǎn)查結(jié)合，并每?jī)芍苤辽僖淮?普查 科 內(nèi)所有住院病人，全面了解和掌握診斷和 治療近況，病床周轉(zhuǎn)和存在的問題及各項(xiàng) 指標(biāo)完成的情況。 重點(diǎn) 查房主要是解決疑 難病人診斷和治療，決定大手術(shù)及特殊檢 查治療。 具體要求： ：要嚴(yán)格抓好“ 三基三嚴(yán) ” (基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度） 的培訓(xùn)，查房是臨床實(shí)踐過程，是學(xué)習(xí)提高和積累經(jīng)驗(yàn) ， 要潛下心來鉆研基礎(chǔ)醫(yī)療上。 ：出于對(duì)科主任和病人的負(fù)責(zé)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師要敢管敢教，要認(rèn)清責(zé)任和作用，一個(gè)病房的醫(yī)療秩序好壞，醫(yī)療質(zhì)量高低與本病房主治醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)工作的作風(fēng)、兢兢業(yè)業(yè)精神有直接關(guān)系。 (科主任 )查房 ：要有質(zhì)量、有水平、有深度，要掌握本學(xué)科最新的知識(shí)要站在本學(xué)科的最高峰，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化解決疑難，指導(dǎo)下級(jí)，提高全科整體水平 。 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及 主持人小結(jié)意見。 ? 強(qiáng)調(diào) 主持人要有小結(jié)意見 有創(chuàng)診療操作記錄 1. 是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的 各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 。 2. 內(nèi)容 包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 搶救記錄： 是患者在病情危及到生命時(shí)的緊急診治措施的記錄。 內(nèi)容： a、搶救的時(shí)間，要具體到分鐘。 b、病情變化的情況。 c、搶救時(shí)診斷依據(jù)。 d、搶救的具體措施、方法、效果。 注意： a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務(wù)職 稱、簽名。 b、要及時(shí)記錄，特殊情況下在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)據(jù) 實(shí)補(bǔ)記。 c、搶救記錄與死亡記錄不能相互代替 。 死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者診療和搶救經(jīng)過的記錄 內(nèi)容包括： 入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷。 注意： a、死亡記錄的時(shí)間具體到分鐘。 b、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 c、記錄入院時(shí)診斷，病情發(fā)展、演變、搶救的 經(jīng)過、上級(jí)醫(yī)師何人在場(chǎng)指導(dǎo)。 d、搶救時(shí)家屬何人在場(chǎng)及其意愿等。 交接班記錄： 經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對(duì)患者的病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要記錄。 內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班 (接 )日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況，交接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 注意 A、 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完 成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 B、 交班 記錄中對(duì)未肯定診斷的原因，下一階 段檢查及未來得及進(jìn)行的診療操作等應(yīng)詳 細(xì)記錄。 C、 接班 記錄著重記錄接班期間病人的病情表 現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄， 是否同意交班醫(yī)師的意見，制定出新的診 療方案。 會(huì)診記錄： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī) 師書寫的記錄。 申請(qǐng)會(huì)診內(nèi)容：病情及診療情況、會(huì)診目的、 申請(qǐng)醫(yī)師簽名 。 會(huì)診記錄內(nèi)容：會(huì)診意見 (診斷處理建議 )， 會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、