【文章內(nèi)容簡介】 求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診”。124小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。首次病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內(nèi)完成（急診手術病例，術前必須完成首次病程記錄）。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。“病例特點”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查相關資料。診斷：根據(jù)患者的病例特點做出的初步診斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。診療計劃內(nèi)容應包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內(nèi)容如下： 檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目。治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內(nèi)容及說明日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫。實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。日常病程記錄內(nèi)容應包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結(jié)果進行分析、判斷。診療操作或手術的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷的確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據(jù)；當班醫(yī)師在其當班時間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診治療、隨訪、注意事項及有關搶救情況記錄。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明上級醫(yī)師查房的姓名和技術職稱）。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體意見。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對下級醫(yī)師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學查房有關學術內(nèi)容。時間要求每周1—2次?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術職務。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明疑難病例討論記錄，應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關?？漆t(yī)師參加。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評估。疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應在交班前完成，接班記錄應在接班后24小時內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。交（接）班記錄應記錄在病程記錄中。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時內(nèi)完成?；颊咴谌朐翰蛔?4小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負責完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。轉(zhuǎn)科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)內(nèi)容及說明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計劃。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。主要是對原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說明理由。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)。搶救記錄內(nèi)容及說明搶救記錄，應由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構(gòu)名稱或職稱并加以注明。記錄時間、搶救時間均應具體到分鐘并注明搶救起止時間。如是補記記錄應記錄搶救時間和補記時間。搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。書寫“搶救記錄”應在第一行句中注明“搶救記錄”一項 會診記錄說明會診記錄應分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請單上部分由申請會診科室醫(yī)生書寫，下部分由會診醫(yī)生書寫科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。書寫會診意見內(nèi)容應包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應有較明確的診療意見。多專業(yè)學科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。申請會診科室醫(yī)師應對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會診記錄”。會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。會診時間要求：急會診可電話通知，10分鐘到位，平會診48小時到位，點名會診不超過72小時到位。術前小結(jié)格式及說明術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術．前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。術前小結(jié)應當在手術前完成。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關的主要陽性體征和鑒別診斷有關的主要陰性體征及診斷依據(jù)?！白⒁馐马棥睓谥幸笥涗浭中g過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。如是中、大手術應進行術前討論，不必另頁書寫術前小結(jié)。術前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。要在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式、術中可能出現(xiàn)的風險、不良后果和應對措施進行討論。討論意見只要求有綜合意見，包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術前討論要求另頁書寫，于術前完成。進行術前討論的，不再書寫術前小結(jié)。在急診搶救手術前因病情危重而未行術前討論的病例，在手術搶救后及時在病程記錄中補記術前、術中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”。術前討論記錄內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術前訪視病人時填寫。病史摘要：主要是評估患者有無麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風險隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。急診手術采不及訪視時應在病程記錄中說明。填寫時，其癥狀與體征及病史，陽性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。麻醉記錄單說明麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術者、麻醉者和護士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應一律用中文。各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、Sp0Pc0CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫附記的填寫要求：記錄手術主要大的步驟、術中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。輸血、輸液的填寫要求：詳細準確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細胞、血小板、全血、血漿等并準確記錄失血量和尿量。手術總時間以手術劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準。手術者應填寫手術者和第一助手的全名；護士要填寫洗手護士和巡回護士全名。麻醉記錄單的原件歸人病歷，復印件可留存在科室。在記錄單上手術者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。麻醉記錄格式及說明麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號或文字按照時間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過及處理措施。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術起止時間及麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評估、術后隨訪?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見?！疤K醒評估”系指接受全麻的手術患者在麻醉結(jié)束后對其意識恢復情況進行評價的記錄，以制定蘇醒評估表格來記錄，應在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時的實際得分≥4分?！靶g后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。要求同麻醉記錄單一起歸檔。手術患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當班護士交班，交（接）班者分別簽名。手術記錄內(nèi)容說明手術記錄由手術者書寫。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時，應有手術者簽名。手術經(jīng)過包括：①術前體位、術野的消毒切口及解剖層次、手術探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關系；若為腫瘤，應記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術中所施行手術的名稱及方式，手術的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。惡性腫瘤應記錄相應淋巴結(jié)情況。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術記錄頁中，以便備查。手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫。術后首次病程記錄內(nèi)容及說明l、術后首次病程記錄是指由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時書寫完成的病程記錄，應記錄在病程記錄中，但應居中注明“術后首次病程記錄”之標題。其記錄內(nèi)容如手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式要與手術記錄內(nèi)容一致?！笆中g簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點手，術步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術計劃的理由及出入量等情況?！靶g后注意觀察事項”是指對患者術后應當特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。術后對特殊患者要隨時查看，對轉(zhuǎn)ICU的患者，術后3天內(nèi)，術者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。6