病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法(編輯修改稿)
2024-10-25 11:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 師10元，（三）組織考核形式：每月57日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術(shù)病歷，下個月35日進行匯總公告。二、病案歸檔的管理及獎懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：%； %；。（二）病案歸檔的獎懲：、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當(dāng)事人100元。%、7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%、每月4號前回歸病案室達100%，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。三、病案終未質(zhì)量的管理及獎懲：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》對病案終未質(zhì)量進行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進行檢查。(一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。（二）個人獎懲辦法：（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，科主任負連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當(dāng)月績效中扣除。，診療組長200元，科主任200元。：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽?。ㄔ斠姳荣愐?guī)則），設(shè)個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷），不書寫門急診病歷者每份罰款100元； （急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；、搶救記錄者罰款30元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責(zé)解釋。二0一六年五月十八日 附：考核的項目：1．病歷首頁填寫項目不全；2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；4．入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；7．輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報告單；8．病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術(shù)前討論； 15．缺少手術(shù)風(fēng)險評估； 16．缺少手術(shù)替代方案； 17．缺少手術(shù)后病情再評估； 18．缺少手術(shù)前小結(jié)；19．術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄； 20．越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)； 21．缺少手術(shù)記錄；22．缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25．缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；27．新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報、審批；28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；33．會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進行傳染病篩查；35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價； 38．危急值處置在病程中無記錄；39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；42．缺少整頁病歷等
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