【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。無(wú)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無(wú)疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺(jué)癥狀，體征，分析其原因未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次，輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄缺陷1/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名無(wú)有創(chuàng)操作記錄單項(xiàng)否決記錄內(nèi)容不全，無(wú)醫(yī)師簽字12/項(xiàng)會(huì)診記錄，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由及目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)或有缺陷。1/次3會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（待定）未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對(duì)確診困難或療效不確切病歷及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。無(wú)疑難病歷討論2/項(xiàng)討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項(xiàng)搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成2/次書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷12/次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)符合要求無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)2/次書(shū)寫(xiě)有缺陷1/次病重（病危）患者護(hù)理記錄缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項(xiàng)否決、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)麻醉術(shù)前訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范麻醉記錄單項(xiàng)否決、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或不規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫(xiě)日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無(wú)術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期，記錄著簽名。有漏項(xiàng)或記錄有缺項(xiàng)手術(shù)記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。無(wú)手術(shù)記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)手術(shù)者簽名單項(xiàng)否決（患者姓名、性別、科別、住院號(hào)）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。缺項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范2/項(xiàng)術(shù)后首次病程記錄2/項(xiàng)、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范術(shù)后病程記錄術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術(shù)者或或主治醫(yī)師查房記錄缺術(shù)后病程記錄2/項(xiàng)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2/項(xiàng)手術(shù)安全核查記錄、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同在患者實(shí)施麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前和離室前進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)并簽字。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對(duì)表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）單項(xiàng)否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。缺一方核查簽名/核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/項(xiàng)出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。無(wú)出院記錄、無(wú)死亡病歷討論或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。單項(xiàng)否決：入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項(xiàng)或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺項(xiàng)12/項(xiàng)，治療方案合理、符合診療規(guī)范診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范210/項(xiàng)，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。分析討論不夠2/項(xiàng)記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)1/項(xiàng)四、知情同意書(shū)10分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書(shū)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)。缺患方簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng)否決、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書(shū)記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單10分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報(bào)告單，報(bào)告單完整無(wú)遺漏，黏貼規(guī)范。與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價(jià)值報(bào)告單。2/項(xiàng)，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。缺少一張報(bào)告單1/項(xiàng)體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范—END—第四篇：病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰辦法大荔縣婦幼保健院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰辦法客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。病歷的書(shū)寫(xiě)必須符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求。為了充分調(diào)動(dòng)我院醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書(shū)綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診治水平，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定以下管理及獎(jiǎng)罰辦法：一、由醫(yī)務(wù)科組織每月對(duì)住院病歷（包括運(yùn)行病歷及終末病歷）進(jìn)行質(zhì)量檢查（運(yùn)行病歷隨時(shí)抽查，數(shù)量不限；終末病歷專人每份檢查），并通報(bào)存在的問(wèn)題。二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查后應(yīng)在出院3天內(nèi)送病案室歸檔，每超過(guò)1天一份病歷扣責(zé)任科室50元；歸檔病歷未檢查或無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字，每份扣科主任10元。住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)應(yīng)歸檔，每超過(guò)1天一份病歷扣責(zé)任科室50元。以上罰款從該科室的勞務(wù)費(fèi)中扣除，每月結(jié)算1次(由病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科)。三、凡遺失住院病歷，給予責(zé)任人每份罰款100元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫(xiě)、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)