病歷質量檢查通報20xx年6月份環(huán)節(jié)(編輯修改稿)
2025-10-06 08:45 本頁面
【文章內容簡介】 檢查不完善（病人高亮誠1450883，醫(yī)生程建）缺入院診斷，病程記錄不及時(病人郭國力1451184，醫(yī)生汪本娥)缺入院診斷，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫(yī)生郭長江）病程記錄不及時，字跡潦草（病人趙一1450877，醫(yī)生劉虎）整改措施：簽名：十二、感染科(12月份)首次病程錄無病情評估內容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫(yī)生朱永豹）； 整改措施：簽名：十三、外一科(12月份)陳述者未注明關系，入院診斷無具體時間，主治醫(yī)師查房未簽名（病人李學英1450115，醫(yī)生李洋）；診療計劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書空白（病人韓玲1450786，醫(yī)生張新雨）；病情評估過簡，陳述者未注明關系（病人張俊虎1450060，醫(yī)生牛猛）使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無主治醫(yī)師查房，報告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫(yī)生冷剛）入院診斷無具體時間，上級醫(yī)師查房內容過簡（病人方德俠1451033，醫(yī)生董衛(wèi)兵）陳述者未注明關系，上級系統(tǒng)體檢過簡，會診無記錄，病重無討論記錄（病人孟慶云1450675，醫(yī)生高金剛）輔助檢查未注明醫(yī)療機構，診療計劃過簡（病人孫廣文1451313，醫(yī)生喬杰）整改措施：簽名：十四、普外科一病區(qū)(12月份)現(xiàn)病史過簡，無上級醫(yī)師查房記錄，報告單異常未分析（病人樂明偉1451068，醫(yī)生王偉）；入院記錄無上級醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師簽名，陳述者未注明關系（病人潘璐璐1450182，醫(yī)生馬洪闊）缺入院診斷，診療計劃過簡（病人李俊杰1451019，醫(yī)生張偉）診療計劃不詳細（病人孫永久1450834，醫(yī)生張俊生）字跡潦草，醫(yī)囑未及時整理（病人孫文娥，醫(yī)生胡濤）整改措施：簽名：十五、外三科(12月份)字跡潦草，現(xiàn)病史過簡，使用“小牛血”無指征（病人李俊杰，醫(yī)生李孝濤）；首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內容過簡（病人曾廣財1450859，醫(yī)生趙繼洋）；診療計劃過簡，報告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫(yī)生張振林）診療計劃過簡、無病情評估內容（病人盧賀允1451275，醫(yī)生王樹東）首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內容過簡，報告單楣欄不全(黃艷1450706，醫(yī)生李剛)整改措施：簽名：十六、外四科(12月份)陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過簡、無病情評估，三級醫(yī)師查房內容過簡（病人郎琪1421042，醫(yī)生謝繼濤）；缺入院診斷，診療計劃及病情評估過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫(yī)生李理）；無病情評估內容，副主任醫(yī)師查房未簽名（病人代文安1450831，醫(yī)生趙祖超）字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫(yī)生張家運）整改措施：簽名：十七、骨科一病區(qū)(12月份)入院診斷未注明時間，有臨時醫(yī)囑無病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫(yī)生李小波）；缺入院診斷，診療計劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫(yī)生曾獻付）上級醫(yī)師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫(yī)生代呂飛飛）缺病情評估內容，病程記錄不及時（病人陳彪程飛）整改措施：1450012，醫(yī)生簽名：十八、婦科(12月份)上級醫(yī)師查房未簽名（病人張勝1451108，醫(yī)生姚曉梅）首次病程錄涂改，上級醫(yī)師查房未簽名（病人王娟1450462，醫(yī)生白浩）整改措施：簽名：二十一、耳鼻喉科（12月份）主訴應為代主訴，病情評估過簡，臨時醫(yī)囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫(yī)生陳寶相）輔助檢查未注明日期及醫(yī)療機構（病人馮志國1451126，醫(yī)生楊傳橋）整改措施：簽名：二十二、ICU（12月份）專科記錄無時間，上級醫(yī)師查房未標注（病人李培平，醫(yī)生王彪）上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書空白，報告單未標注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫(yī)生鄭西奎）整改措施：簽名：二十三、燒傷整形（12月份）無病情評估內容（病人王天錫1451070，醫(yī)生崔文虎）首次病程錄過簡（
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