二級(jí)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(20xx版)(編輯修改稿)
2025-08-20 07:59 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。搶救記錄內(nèi)容與開(kāi)具的搶救醫(yī)囑相一致。2. 未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣1分/處；病情變化、新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣1分/處；病情危重者記錄不及時(shí)扣2分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣1分。3. 重要輔助檢查報(bào)告結(jié)果有異常、無(wú)記錄與分析扣1分/項(xiàng)。4. 采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無(wú)記錄分別扣1分/處。無(wú)使用或更改抗生素理由扣1分，；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣1分。5. 缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時(shí)內(nèi)完成1分/處。；。（主任、副主任、主治）同意與意見(jiàn)扣1分。有創(chuàng)診療操作記錄3《知情同意書(shū)》。，內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)向患者言明，操作醫(yī)師簽字。；重復(fù)做同一操作，應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情同意書(shū)），無(wú)記錄扣1分。 。，無(wú)操作醫(yī)師簽名扣1分。圍手術(shù)期相關(guān)記錄10（急診手術(shù)除外）。、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱(chēng)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)等。、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類(lèi)型。、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)并簽字。，第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。，須有術(shù)中談話告知記錄。、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見(jiàn)、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書(shū)寫(xiě)。，并發(fā)癥處理及時(shí)，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房（院外專(zhuān)家主刀可由一助代替）；，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時(shí)間正確。；討論記錄
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